Tag: поддержка

Сегодня читаю про клинические исследования доктора Валс (про которую шла речь раньше на этой неделе; она предлагает мультимодальное нефармакологическое вмешательство для пациентов с рассеянным склерозом):

 1. Пилотное исследование (2015). Проверяли, как воздействует ее протокол (питание + БАДы + растяжки + электростимуляция мышц + медитация + массаж) на выраженность усталости у пациентов с тяжелыми формами РС. Всего было 20 испытуемых, у одиннадцати через 3 месяца существенно уменьшились физические ограничения и это достижение сохранилось еще в течение 9 месяцев. У девяти улучшения были не так заметны. Разница между теми, кому это вмешательство оказалось более полезным, и теми, кому оно оказалось менее полезным, в первую очередь заключается в стаже болезни (чем раньше начать, тем лучше помогает) и количестве употребляемого глютена, молочных продуктов и яиц на старте исследования (чем меньше, тем лучше помогает протокол).  

Bisht B, Darling W, Shivapour ET, Lutgendorf S, Snetselaar L, Chenard C, Wahls T. Multimodal intervention improves fatigue and quality of life in subjects with progressive multiple sclerosis: a pilot study. Degener Neurol Neuromuscul Dis. 2015;5:19-35

https://doi.org/10.2147/DNND.S76523

 2. Рандомизированное клиническое исследование с контрольной группой. Тридцать четыре пациента с РС (ремиттирующая форма) были разделены на две группы; экспериментальная группа следовала модифицированному палео-протоколу питания (“протокол Валс”) в течение 3,5 месяцев. Контрольная группа ничего не меняла в своем рационе. Не все закончили программу; но при сравнении тех, кто закончил, оказалось, что пациенты из экспериментальной группы чувствуют меньше усталости, лучше двигаются и симптомы коморбидных психологических нарушений у них выражены меньше. 

Irish, A. K., Erickson, C. M., Wahls, T. L., Snetselaar, L. G., & Darling, W. G. (2017). Randomized control trial evaluation of a modified Paleolithic dietary intervention in the treatment of relapsing-remitting multiple sclerosis: a pilot study. Degenerative neurological and neuromuscular disease, 7, 1–18. https://doi.org/10.2147/DNND.S116949

 3. В этом исследовании проверяли, как мультимодальное вмешательство (см. 1) влияет на психическое состояние испытуемых; обнаружили, что оно ведет к значимому снижению симптомов тревоги и депрессии, и к значимому улучшению когнитивных функций.

Lee JE, Bisht B, Hall MJ, Rubenstein LM, Louison R, Klein DT, Wahls TL. A Multimodal, Nonpharmacologic Intervention Improves Mood and Cognitive Function in People with Multiple Sclerosis. J Am Coll Nutr. 2017 Mar-Apr;36(3):150-168. doi: 10.1080/07315724.2016.1255160. Epub 2017 Apr 10. PMID: 28394724.

Выборки везде маленькие. Пациентам нужно было много поддержки, чтобы придерживаться на дому режима питания, стресс-менеджмента и физиотерапии. 

Читать про влияние “разорванного” циркадианного ритма в день, когда спишь с трех до шести пятнадцати утра и потом еще с семи до восьми пятидесяти — это особый шик ? Все релевантно. 

Есть мнение, что все психические заболевания так или иначе связаны с нарушениями сна — в первую очередь, за счет того, что сон нужен мозгу для того, чтобы очищаться и восстанавливаться, а если этого не происходит как следует, то нейроны вынуждены функционировать в токсичной среде, и от этого им плохо, а клетки микроглии (иммунной системы мозга) усиливают воспалительный каскад, от чего все становится еще хуже. 

“Доктор, мне так хорошо! Что вы мне дали? – Мы дали вам поспать”. 

Я видела человека, у которого хронический дефицит сна (работа в две с половиной смены, фактически, и сон с трех до шести утра) привел в итоге к множественным системным физиологическим нарушениям, и кульминацией этого была серия микроинсультов и психоз. 

Я видела, что получается, если после травматического опыта в родах и послеродового стрессового расстройства вовремя не оказана помощь, и гипербдительность (один из симптомов ПТСР) приводит к чрезвычайно легким пробуждениям и огромным трудностям с засыпанием. Через пять недель сна по три часа в сутки урывками у человека начались галлюцинации. 

Я видела, как невосстанавливающий сон вследствие хронического болевого синдрома приводит к нарушению когнитивных функций и существенной утрате способности принимать адекватные решения. 

Вспоминая вчерашние размышления про уровневый подход, я думаю, как любопытно было бы взглянуть на “нарушения сна” и “нарушения циркадианного ритма”, поместив их в разные системы отсчета. 

Например, если необходимость работать в две с половиной смены обусловлена тем, что человек является единственным кормильцем семьи, в которой два пожилых инвалида с мизерной пенсией и ребенок-дошкольник, тоже не отличающийся особенно крепким здоровьем, то снотворное не решит проблему. И прогулки на солнышке (с физической нагрузкой) тоже проблему не решат.

Или, если необходимость 24 часа в сутки бессменно бдеть (хотя бы вполглаза) над младенцем с хроническим заболеванием, угрожающим жизни, обусловлена социальной изоляцией, отсутствием сообщества поддержки и достаточно ригидным распределением гендерных ролей в нуклеарной семье, снотворное тоже проблему не решит. Можно, конечно, сходить к психиатру, получить диагноз “послеродовая депрессия” и антидепрессанты, но и это проблему не решит. 

Тут у меня возникает вопрос, как еще можно помочь мозгу очищаться, если он, вместе с остальным организмом, попал в патовую ситуацию, где у него нет шансов регулярно нормально спать. Один из ответов — снижать уровень токсической нагрузки во всем организме и снижать уровень воспаления во всем организме. Хочется подробностей, конкретики и лайфхаков. 

Буду рыть дальше. 

Все болезни от чего?

Вы наверняка слышали и читали разные версии, сводящие первопричину всех болезней к чему-то одному (…и нет, я не имею в виду, что “все болезни от нервов, и только некоторые — от удовольствия” ? ). Очень классный механистический подход — реально было бы круто, конечно, найти, как в “Электронике”, “где у него кнопка”, а также как в “Принеси мне голову прекрасного принца” Желязны и Шекли, “если что-то где-то включается, то что-то где-то и выключается”, — пойти и эту кнопку включить (или выключить, уж как лучше).  

Интересно, какие версии вы слышали?

Некоторые начинаются с “Тебе просто надо (__версия__), и чем бы ты ни болел_а, все пройдет”.

Некоторые версии — это Солидное Экспертное Мнение, изложенное в Толстой Книжке (полностью посвященной его обоснованию). О чем автора ни спроси, он в итоге приходит к своей версии “строения блохи”.

Вполне вероятно, что зерно истины в этом есть.

Я сейчас думаю про уровневый подход к этому всему (ниже в списке не все возможные уровни). 

Я слышала/читала версии, что причины всех болезней*

 ⁃ на молекулярном уровне? — это окислительный стресс

 ⁃ на уровне функционирования органелл внутри клетки? — это митохондриальная дисфункция

 ⁃ на уровне коммуникации клеток между собой и с окружающей средой? — это, например, инсулинорезистентность и накопление избыточного количества кальция в клетках

 ⁃ на уровне тканей и органов? — это накопление токсинов и воспаление

 ⁃ на уровне организма-в-среде — это “противоестественный” образ жизни (что есть, когда спать, как двигаться и т.п.)

 ⁃ на уровне психики — это “автопилот” и отсутствие рефлексивного зазора между стимулом и реакцией

 ⁃ на уровне человеческого сообщества — это отсутствие хороших поддерживающих отношений

 ⁃ на уровне экономических и государственных систем — это притеснение в разных его видах

Давайте накидаем известных версий, от чего все болезни, и посмотрим, в какую мозаику они складываются? Истину, вестимо, не обретем, тем более в споре. Тут я, скорее, предлагаю поиграть и занять исследовательскую позицию. Если у вас есть своя версия и вы считаете ее абсолютно однозначно истинной, то здесь в комментах не стоит ломать копья, защищая ее, и не стоит пытаться продать читателям сего свое универсальное средство от всех болезней. 

*конечно, помимо очень существенным образом генетически обусловленных

К 1998 году уже набралось достаточно исследований ЭП, и Джошуа Смит провел и опубликовал первый мета-анализ. Он поднял вопрос, почему, если речь идет о здоровье, не рассматриваются выборки людей, живущих с хроническими заболеваниями? Его публикация была замечена, и после этого пошла волна исследований ЭП на выборках пациентов с разными диагнозами. Сам Смит работал с группой людей, часть которых была больна астмой, а часть — ревматоидным артритом, и обнаружил, что у тех, кто болел астмой, после ЭП улучшалась функция легких, а у больных артритом уменьшалась болезненность суставов и улучшалась подвижность. Причем масштаб улучшений был сопоставим с успешным медикаментозным лечением. В последующей знаменитой публикации Смит предположил, что ЭП может быть эффективной поддерживающей терапией хронических заболеваний. 

Впоследствии было показано, что наибольший терапевтический эффект ЭП оказывает на людей, у которых средняя интенсивность симптомов — не слишком низкая и не слишком высокая. Если сочетать ЭП с упражнениями на распознавание эмоций, то такая программа оказывается весьма эффективной для улучшения качества жизни людей с фибромиалгией (у них ослабевает боль, снижается тревожность, появляется больше энергии). ЭП оказалось полезным для людей с синдромом раздраженного кишечника — интенсивность симптомов болезни снизилась, и эффект продолжал быть заметным через месяц и через три месяца после письменного “вмешательства”. Пациентам, больным раком, ЭП помогает наладить сон, ослабить болевой синдром и уменьшить количество обращений к врачу. ЭП после инфаркта миокарда улучшает долгосрочный прогноз и повышает вовлеченность пациентов в процесс лечения и профилактики рецидивов. В целом, чем меньше у человека реальной социальной поддержки, тем более полезным оказывается ЭП (особенно для женщин). Есть исследования, показывающие, что ЭП о родах и жизни в послеродовой период помогает противостоять развитию послеродового стрессового расстройства и послеродовой депрессии (в особенности для мам, чьи дети после рождения попали в реанимацию). 

Когда мы рассматриваем влияние ЭП на течение болезни, важно учитывать три группы факторов: биологические механизмы болезни, социальные и эмоциональные факторы, связанные с болезнью, и то, как поведение человека может влиять на симптомы болезни (предотвращать, ограничивать или усугублять). 

Показано, что ЭП улучшает процессы заживления хирургических ран. Неясно, влияет ли оно на показатели хронического стресса. Раковые клетки оно явно не убивает, и важно понимать, что это не ни в коем случае не панацея, и даже не лекарство, скорее, а одна из полезных привычек в контексте здорового образа жизни. 

Опыт жизни с болезнью очень сильно влияет на психику. Помимо того, что это комплекс травмирующих переживаний, как острых-разовых, так и длящихся, хроническое воспаление в организме всегда затрагивает и мозг, порождая тревожно-депрессивные состояния.

Некоторые болезни и/или симптомы считаются постыдными и неприемлемыми, и человек не может поделиться своими переживаниями, связанными с ними, ни с кем, что усугубляет стресс. Погруженность в себя, внимание к нюансам телесных ощущений может обострять их и повышать тревожность. ЭП может помочь разорвать этот порочный круг замалчивания и тревожности, и стать тем, что может запустить “восходящую спираль” изменения поведения в сторону улучшения качества жизни. 

Писать при этом можно об опыте болезни, можно о детских травмах — важно писать о том, что действительно сильно волнует, а никому особо не расскажешь. В жизни с хронической болезнью таких моментов очень много — изменения в близких отношениях, изменения в сексуальности, страхи, ограничение возможностей, опыт унижения во взаимодействии с государственной системой, смерть, духовный кризис и поиск смысла. Обо всем этом можно и нужно писать.

Важно отметить, что не только травмирующие переживания, но и триумфы, победы, значимые достижения, чудеса и огромные “нечаянные радости” требуют интеграции в нашу жизненную историю, и поэтому о них тоже полезно писать, используя метод ЭП. Конечно, лучше всего, когда есть внимательные, настойчивые и терпеливые друзья, с которыми можно поговорить, но не у всех они есть, к сожалению. И тогда лист бумаги очень выручает. 

***

Исследований ЭП в контексте клинической депрессии немного; в целом обнаруживается тенденция к уменьшению выраженности симптомов депрессии, если письменное вмешательство проводится не в остром состоянии (в остром оно противопоказано). Пеннебейкер и Смит рекомендуют максимально структурированное письмо, ориентированное преимущественно на позитивные аспекты опыта (поиск позитивных последствий тяжелых ситуаций; письмо о лучшем возможном будущем “я”; письмо о саморегуляции; письмо о возможных вариантах решения проблемы). Можно использовать ЭП как домашнее задание между терапевтическими сессиями или прямо во время сессий. 

Одним из ключевых аспектов тревожно-депрессивных состояний является руминация — непродуктивное “пережевывание” навязчивых мрачных мыслей. Также один из аспектов, связанный с последствиями травмирующего опыта — это т.наз. низкоуровневое мышление (механистическое, упрощенное). Показано, что ЭП эффективно снижает руминацию и помогает вернуться к более высокоуровневому мышлению. У ослабления руминации есть мощный побочный эффект: если заниматься ЭП перед сном, вероятность бессонницы гораздо меньше.

Гораздо больше исследований ЭП в контексте посттравматического стрессового расстройства. Этим занимается Дениз Слоан, и ей удавалось в некоторых исследованиях подобрать такие сочетания длительности и частоты письма и инструкций для письма, что у части испытуемых диагноз ПТСР был снят. 

***

Довольно много исследований ЭП проводится в контексте системы образования. Показано, что 10 минут письма, помогающего выразить и осмыслить свои чувства в связи с предлагаемым лекционным материалом (особенно, если учащимся предлагается установить связи между учебным материалом и своим личным жизненным опытом), приводят к лучшему усвоению материала и более творческой и активной его переработке. 

В преддверии экзаменов ЭП помогает снизить тревожность и увеличить объем доступной рабочей памяти, что приводит к более высоким результатам. 

После смены учебного заведения, ЭП в начале учебного года (с наводящими вопросами об опыте адаптации к новому учебному заведению) приводит к улучшению здоровья на 3-4 месяца и к более высокой успеваемости в течение всего учебного года. 

Полезно писать перед началом большого, серьезного и пугающего проекта. Полезно писать о сложной жизненной ситуации, решение которой неочевидно. В работе со школьниками и студентами было показано, что писать в блог и в мессенджер тоже полезно. 

Очень интересный вопрос с этим неблагоприятным детским опытом, конечно: почему у некоторых в детстве были жуть и мрак, но они в середине жизни не начинают болеть всяким тяжелым, а у некоторых было все сравнительно хорошо, а они все-таки болеют? 

Донна Джексон Наказава в книге “Осколки детских травм” постаралась найти ответы на эти вопросы (она научный журналист и интервьюировала исследователей).

 • некоторые люди обладают более высокой чувствительностью. Примерно у 15% популяции есть аллель гена 5-HTTLPR, отвечающего за нейротрансмиттер серотонин. Эти люди гораздо более остро воспринимают все, что с ними происходит. Хорошая новость в том, что они более остро воспринимают не только боль и ужас, но и радость, любовь, поддержку, прекрасное. А плохая — в том, что у них гиперфункция оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники, поэтому концентрация цитокинов и интерлейкинов (факторов воспаления) существенно выше, чем в популяции людей, не отличающихся высокой чувствительностью. Поэтому они гораздо более подвержены депрессии и аутоиммунным заболеваниям. Возвращаясь к хорошей новости — именно их способность остро и глубоко воспринимать хорошее может помочь им исцелиться.

 • в дополнение к “гену чувствительности” 5-HTTLPR, есть еще “ген уязвимости” NR3C1, отвечающий за “выдачу” кортизола в стрессовых ситуациях. В ситуациях, когда ребенок не получает достаточной поддержки, дети со стресс-реактивным аллелем этого гена гораздо чаще становились к 25 годам зависимыми от психоактивных веществ и иных неконструктивных способов совладания. Хорошая новость в том, что люди с этим аллелем очень восприимчивы к поддержке, которую им оказывают.

Здесь важно, что чувствительность и уязвимость помогают человеку исцелиться, в каком бы возрасте ни начался этот процесс исцеления. В зрелом возрасте они обеспечивают большую пластичность психических процессов (вместо ригидности) — и это способствует исцелению.

Женщины заболевают аутоиммунными заболеваниями, тревожными и депрессивными расстройствами чаще, чем мужчины. Если смотреть статистику связи различных симптомов с количеством АСЕ, пережитых в детстве, то у женщин симптомы проявляются вдвое чаще/интенсивнее, чем у мужчин. В случае некоторых аутоиммунных заболеваний (тиреоидит Хашимото, волчанка, синдром Шегрена и пр.) соотношение женщин и мужчин среди пациентов составляет 9:1. Почему так?

Во-первых, биологическая нагрузка на женский организм больше — у женщин внутренние органы в среднем меньшего размера, а справляться должны с теми же жизненными условиями, плюс вынашивание детей, плюс невидимая работа “ответственности за все”. У женщин более высокий уровень эстрогенов и глюкокортикоидных гормонов; и те, и другие влияют на иммунный ответ. Когда женщина заболевает простудой или ей делают прививку, ее иммунный ответ иной по сравнению с иммунным ответом мужчины. Антител больше и они порождаются быстрее.

Во-вторых, в детстве биологическая адаптация к стрессу у девочек и мальчиков проходит по-разному. У девочек, живущих в ситуации хронического стресса, чаще происходит снижение секреции кортизола и нарушение регуляции воспалительных процессов. Эти нарушения постепенно накапливаются, что через несколько лет или десятилетий (очень часто — лет через 30) приводит к заболеваниям.

В-третьих, в обществе девочки и женщины в целом чаще подвергаются разным видам насилия, жестокого обращения и притеснения, чем мальчики и мужчины. Женщины в целом гораздо чаще чувствуют себя незащищенными.

(Один из частных случаев притеснения женщин — то, что если мужчина жалуется врачу на плохое самочувствие, боль и пр., это будет распознано как соматическое заболевание и будут рекомендованы дополнительные обследования, а если на аналогичные симптомы жалуется женщина, это будет распознано как симптом психологической дезадаптации и дополнительные обследования рекомендованы не будут. Именно поэтому в среднем процесс постановки правильного диагноза аутоиммунного заболевания в Америке занимает у женщин четыре с половиной года.)

Защитные факторы.  У тех детей и подростков, кому удается пережить последствия токсического стресса с минимальными потерями, как правило, в какой-то период появляется в жизни хотя бы один взрослый (родственник, учитель, руководитель кружка, сосед и пр.), который понимает, что происходило, и дает ребенку/подростку понять, что он не виноват в том, что происходило, и что то, что происходило, никак не обусловлено личностью ребенка. Исцеление начинается, когда появляется хотя бы один человек, который любит и принимает, на которого можно положиться.

Самый важный защитный фактор, который позволяет противостоять токсическому стрессу, наверное, никого не удивит: это теплые и не “напряженные” отношения с мамой. В лонгитюдном исследовании мужчин, проведенном Гарвардским университетом, было показано, что из тех респондентов, кто в юности охарактеризовал отношения с мамой как “терпимые” или “холодные и отчужденные”, 91% в середине жизни болели серьезными заболеваниями. Из тех, кто охарактеризовал отношения с мамой как “теплые”, болели серьезными заболеваниями только 45%. (Если рассматривать тех, кто охарактеризовал отношения с обоими родителями как “терпимые” или “холодные и отчужденные”, серьезные заболевания в середине жизни были у них всех без исключения.)

Тут важный момент: не валить всю ответственность на вашу маму. Если мама страдала от психического заболевания или пограничного расстройства личности, злоупотребляла алкоголем или тяжело болела — она явно не делала это нарочно, чтобы вас позлить или причинить вам вред.  Она тоже как-то пыталась адаптироваться к невыносимой для нее ситуации, в какой-то степени обусловленной общими социальными факторами. 

Но если мама сейчас — это вы, и вы обнаруживаете себя, скажем, в депрессии, или сталкиваетесь с необходимостью ради собственного здоровья существенно поменять привычки, и вам трудно и не хватает мотивации к действию, — пусть знание того, что, вкладывая в свое здоровье сейчас, вы в какой-то степени защищаете несколько следующих поколений, мотивирует вас. Если вы папа — тоже. 

Ну и вообще, вы достойны здоровой, счастливой, достойной и долгой жизни просто потому, что вы есть, вне зависимости от того, выполняете ли вы сейчас родительскую функцию. Начать действовать в этом направлении никогда не поздно. 

Сегодня я думаю про практики антидепрессии (и профилактики депрессии) не только в плане того, что есть, но и в плане того, как именно.

Обнаружилось, что такой паттерн “еды в депрессии”, который я отслеживаю у себя, достаточно распространен. А именно:

 1 Выпадение функции планирования еды/ приготовления еды

 2 Монопитание (все время одно и то же, или, по крайней мере, в конкретный прием пищи каждый день одно и то же)

 3 Сладкое, полуфабрикаты, фастфуд

 4 Равнодушие к еде/ потеря удовольствия от еды/ потеря ощущения чувства голода и насыщения

 5 Самоизоляция в доме, меньше свежих продуктов, купленных самостоятельно

Трудно сказать, этот ли паттерн усугубляет депрессию, или депрессия усугубляет этот паттерн, но так или иначе они связаны.

Поэтому я думаю о том, что профилактикой обострения депрессии может быть выстраивание иного паттерна. Например, выстраивание привычки есть разнообразно, но с предсказуемой регулярностью. Например, вне депрессии приучить себя планировать меню, организовав 7- или 14-дневный ротационный паттерн, то, что называется “среда — рыбный день” или “вторник — значит, курица” (это книжка такая есть, “Вторник — значит, курица”, я ее еще не читала, но планирую). Чтобы разные продукты привычно чередовались и не возникало пищевых дефицитов (и непереносимости бы реже развивались). И чтобы эта привычка могла быть поддержана за счет заказа готовой еды иногда. Т.е. если есть характерные признаки, совокупность обстоятельств, которые раньше выступали как “начало сползания в депрессию”, — например, цейтнот, аврал + ОРВИ, или подступающий день рождения/ Новый год/ иная годовщина и т.п. (особенно, если это что-то, что можно предсказать заранее: “вот тут у меня будет более высокий риск сползания в депрессию”), — чтобы можно было на этот период организовать себе ротационный паттерн минимумом усилий, вплоть до того, чтобы договориться с друзьями “у меня будет тяжелый период, вы не могли бы в это время меня вот таким образом подстраховать с едой”.

Конечно, тут я начинаю фантазировать про “апп, который обо всем за тебя подумает”. Ну, в смысле, идеально же было бы, если бы можно было загрузить известные особенности в апп, например: “аллергия на рыбу и морепродукты”, “хронический стресс”, “астма” и т.п., плюс “бюджет такой-то”, локация, есть ли желание/возможность готовить самостоятельно, и апп выдал бы с учетом всего этого меню на неделю и сам сформировал бы заказ в магазине-партнере.

Для аллергологического разнообразного ротационного пищевого паттерна (RDD), который про пищевые непереносимости, я видела софтварь на английском, но там была только функция планирования меню из индивидуального сочетания “разрешенных продуктов”, что тоже исключительно ценно. На себе еще не пробовала, т.к. у них бесплатной демки нет, но логика понятна, в принципе, и если иметь большую базу рецептов, можно заново собрать такую штуку при помощи толкового программиста.

А вы как думаете, зная характерные для вас паттерны “неоптимального питания в неоптимальных состояниях”, как можно было бы предотвратить их возникновение?