Как Ариэль Шварц предлагает работать с комплексным посттравматическим расстройством (К-ПТСР)? (часть вторая)

Вторая часть заметок по ходу чтения книги Ариэль Шварц про комплексное посттравматическое стрессовое расстройство.

Интрузивные симптомы К-ПТСР — это тревога, паника, флэшбэки, кошмары, гипербдительность и эмоциональная разрегулированность. На этой фазе работы основная цель — изучить личную историю человека, обратившись к ней с состраданием. Все навыки и ресурсы самоподдержки, освоенные на предыдущей фазе работы, окажутся полезными и на этой. 

Мы исследуем типичные паттерны мышления и то, как они влияют на наше состояние. Здесь Ариэль Шварц апеллирует к КПТ, перечисляя основные типы искажений мышления и вопросы, помогающие подвергнуть сомнению претензии некоторых убеждений на статус истинности (“Откуда я это знаю? Точно ли все будет именно так? Если мне не хватает информации, где/ как я могу ее получить, вместо того, чтобы гадать и пугаться”, и т.п.)

Она приглашает исследовать, как в семье, где мы росли, относились к чувствам, являлись ли какие-то чувства или переживания “запретными”. Она предлагает тренироваться распознавать свои чувства — и понять, какое сообщение передает нам каждая из основных эмоций.    

Дальше речь идет о том, чтобы научиться брать ответственность за свои поступки и свою часть коммуникации в отношениях — и научиться не брать ответственность за поступки и часть коммуникации, за которую отвечает партнер. Быть внимательными, говорить “нет”, когда что-то чувствуется неправильным, просить о помощи, когда она нужна. И смотреть, что при этом реально происходит в коммуникации и в переживаниях. (Тут я думаю про прекрасную книгу Ричарда Шварца, создателя подхода IFS, про коммуникацию в отношениях, она называется “You Are the One You’ve Been Waiting For”. – ДК)

Ариэль Шварц описывает понятие “окна толерантности” (к дистрессу), предложенное Дэниэлом Сигелом, и дает описание практик, помогающих распознать, где находятся “края” этого окна (по одну сторону окна толерантности — гиповозбуждение, по другую — гипервозбуждение) и удерживаться “на краю”, не “выпадая из окна”. В частности, она приводит в качестве примера одной из таких практик йогу. 

Освоив практики, помогающие выдерживать дистресс, мы можем после этого обращаться к болезненным воспоминаниям, например, используя письменные практики работы с травмой, в том числе методику Пеннебейкера, работу с автобиографическими воспоминаниями и с семейной историей. (Про это очень хорошо у Луизы де Сальво в книге “Письмо как путь к исцелению”. – ДК)

Очень важно при этом сохранять позицию сочувствия себе, чтобы удерживать внимание одновременно на безопасном настоящем и на страдании наших прежних-я в прошлом. Тогда получается интегрировать диссоциированные воспоминания (…и исцелить, избавить от длящегося страдания разные “отколовшиеся части”, как это делается в IFS. – ДК)

Симптомы депрессии при К-ПТСР (стыд, ощущение безысходности, безнадежности, внутренней пустоты и отчаяния) могут оказаться самыми непростыми для исцеления. Опыт множественной травмы оставляет человека с негативными заключениями о собственной идентичности, о других людях и об устройстве мира в принципе (…и это напоминает о работах Рассела Мирса. – ДК). 

Но надежда есть. Ариэль Шварц снова приглашает исследовать внутренние голоса самоуничижения, понимая, что это тоже такие защитные фигуры (“это все для твоей же пользы”). Она подчеркивает, что и депрессия — это тоже способ защиты психики от переживаний, с которыми иначе психика не чувствует в себе сил справиться. Это может быть, например, огромное горе; чтобы быть с ним, нужно быть в контакте с источником еще более могущественного сочувствия себе. Тут бывает очень важна и соматическая психотерапия, чтобы не только “голова”, но и все тело могло рассказать свою историю, завершить незавершенные процессы, быть услышанным и принятым. И тогда на этой грани между “понятным” и “не имеющим пока слов для выражения” рождается новое понимание, новое знание о себе и мире. Ариэль Шварц в этом месте цитирует Юджина Джендлина, философа и автора подхода экспириенциальной терапии, автора понятия “чувственно переживаемый смысл” (felt sense).

Поддерживающее внимание и сочувствие себе с фокусом на тело может включать такие практики, как массаж, акупунктура, йога, медитация, оптимальная физическая нагрузка и лечебное питание. Важен жизненный баланс, место для горметического (стимулирующего исцеление и развитие) стресса и для релаксации и отдыха внутри каждого дня. Ариэль Шварц перечисляет разные практики восстановления “тонуса” блуждающего нерва. 

Когда у нас появляется новый опыт позитивного самоощущения и самовосприятия, важно дать ему “врасти” и “укорениться”, потому что первой реакцией на него тоже может быть страх и защита (уж больно он непривычный). И когда мы к нему привыкаем и он становится для нас опорой, мы можем оглядываться на пройденный путь и спрашивать себя: “Что в жизни уже хорошо? Что хочется отпустить из жизни? Куда хочется теперь дальше? Вместе с кем? Что хочется создавать? Как наш опыт страдания и исцеления от травмы может послужить тому, чтобы помочь другим людям? Какие повседневные практики и ритуалы могут напоминать мне о том, что мне важно, и поддерживать меня в оптимальном состоянии, чтобы мочь воплощать то, что мне важно? Как напоминать себе о том, что может помочь в трудные моменты? Как растить свой сад?”

Как Ариэль Шварц предлагает работать с комплексным посттравматическим расстройством (К-ПТСР)? (часть первая)

Несколько недель назад я писала про “карту исцеления”, которая сложилась в результате чтения книг Донны Джексон Наказавы и Бессела ван дер Колка.

Сегодня (и завтра) я хочу посмотреть, что может добавить к этой карте книга Ариэль Шварц о комплексном посттравматическом расстройстве

Это, по сути, рабочая тетрадь для ориентировки в возможностях исцеления для тех, кто вырос в ситуации, где было много неблагоприятного опыта, и получил травму развития. 

Рассказывая истории клиентов, Ариэль Шварц предлагает читателю занять свидетельскую позицию и записывать всплывающие в ответ на это мысли, чувства и ощущения, тем самым помещая их в фокус внимания и используя письменную речь, чтобы из “комка” ощущений выстроить линейное последовательное рассуждение и историю. Это помогает обнаружить существующие в ней “лакуны” и противоречия. 

Ариэль Шварц подчеркивает важность формирования новых привычек, необходимых для того, чтобы можно было ими заменить стихийно сформировавшиеся реакции и автоматизмы, защищающие нас от крайне дискомфортных переживаний и состояний, связанных с опытом травмы. 

Мы движемся от “я могу быть только таким, потому что у меня было такое прошлое”, к “я могу выбирать, что мне сейчас делать и каким быть, потому что я хочу вот такое настоящее и такое будущее”.

Она описывает, какие именно факторы и сочетания факторов могут у некоторых людей приводить к возникновению К-ПТСР, и предлагает обратиться к автобиографическим воспоминаниям и семейной истории, чтобы лучше понять контекст, в котором происходило развитие человека. 

В случаях К-ПТСР очень важно, чтобы исцеление травмы, полученной в значимых отношениях, тоже происходило в отношениях (с терапевтом индивидуально и, возможно, с другими членами терапевтической группы). Книга для самостоятельной работы не заменит значимые отношения, но может помочь сориентироваться в том, какие виды терапии полезны при К-ПТСР. Ариэль Шварц перечисляет следующие направления: когнитивно-поведенческая терапия, диалектическая бихевиоральная терапия, десенсибилизация посредством движений глаз (EMDR), соматические терапии травмы (подходы Питера Левина и Пэт Огден), терапия внутренних семейных систем (IFS), терапия принятия и ответственности (АСТ), нарративная экспозиционная терапия (…это не то же самое, что нарративная терапия, созданная М.Уайтом и Д.Эпстоном. – ДК). Она также привлекает поливагальную теорию Стивена Порджеса для объяснения изменений в реакции на стрессовые события, присутствующих у людей с К-ПТСР. 

Она описывает значимость медитации и практики осознанности (в том числе структурированных практик, таких, как MBSR), дыхательных упражнений, релаксации и йоги как компонента многих терапевтических подходов к лечению К-ПТСР. Цель — научиться распознавать у себя состояния гипервозбуждения и гиповозбуждения и возвращаться в “окно толерантности” к стрессу. 

Ариэль Шварц отмечает эффективность нейрообратной связи как одного из возможных способов лечения К-ПТСР (…вот это я видела своими глазами, и это было поразительно. – ДК).

Она отмечает значимость позитивно-психологической ориентации на сильные стороны, ценности и умения для восстановления того, что может быть названо “надежной территорией идентичности” (вношу сюда термин из нарративного подхода. – ДК). 

Она перечисляет необходимые условия готовности к работе с болезненными переживаниями из прошлого и сложности, которые могут возникнуть в этой работе. Чтобы мочь работать с опытом травмы в прошлом, важно, чтобы в настоящем было достаточно безопасности и устойчивости. Если их пока нет, важно в первую очередь работать над тем, чтобы они появились; укреплять здоровье, толерантность к стрессу и жизнестойкость, организовывать необходимую помощь и поддержку сообщества. 

Она описывает трехфазный подход к работе с К-ПТСР: (1) настройка на переживание безопасности и работа с симптомами избегания; (2) работа с интрузивными симптомами; (3) работа с симптомами депрессии.

Симптомы избегания — это, в частности, отрицание прошлого и его влияния, подавление чувств, умаление переживаемого дистресса или “самообезболивание” при помощи злоупотребления веществами, едой или иными зависимостями. Все это — способы защититься от невыносимого дискомфорта, возникшие, когда человек не получал достаточной защиты и поддержки, “за неимением лучшего”. 

Симптомы — это, в первую очередь, информация, и существенная часть работы исцеления состоит в укреплении позиции открытости, внимательности, неосуждения и любопытства, чтобы мочь получить и понять эту информацию. Ариэль Шварц рассказывает читателям о практике радикального принятия (с ней можно познакомиться в книгах, программах и записях Тары Брах). При этом важна равностность в любознательном отношении к переживаниям любой эмоциональной окраски (никакие из них не “лучше” и никакие не “хуже”, они возникают и проходят, как волны или перемена погоды). 

Готовясь избавиться от прежних неэффективных защитных паттернов, надо понять, какими полезными привычками их можно заменить (это могут быть, например, дыхательные практики, центрирование, заземление, визуализации, практики принятия, медитация, физические упражнения, или письменные практики, обращение за помощью и поддержкой к другу или терапевту, погружение в природу, расхламление и упорядочение своей среды обитания). Вот возникает ситуация-триггер, “автопилот” направляет нас в сторону привычных способов почувствовать себя как бы лучше, но мы хотим, чтобы эта ситуация-триггер (а лучше даже — “сигналы о ее приближении”) запускали другую последовательность действий. 

Ариэль Шварц подчеркивает важность создания в жилище “уголка покоя и восстановления”, физического воссоздания в нем элементов воображаемого “безопасного места”, которое рекомендуется представлять себе во многих терапевтических подходах. Очень важно понять, какие именно сенсорные впечатления (цвета, текстуры, запахи, звуки) создают у вас ощущение “ах, как же тут хорошо, спокойно и безопасно” (…тут я думаю о “санатории антидепрессии и о Пинтересте как могущественном средстве подбора и коллекционирования таких образов. – ДК).

Также она подчеркивает важность привлечения “союзников”, важных поддерживающих фигур, реальных или воображаемых (в рамках того, что в нарративной терапии принято называть “жизненным клубом”. – ДК). 

(продолжение следует)

Почему некоторые болеют, а некоторые — нет?

Очень интересный вопрос с этим неблагоприятным детским опытом, конечно: почему у некоторых в детстве были жуть и мрак, но они в середине жизни не начинают болеть всяким тяжелым, а у некоторых было все сравнительно хорошо, а они все-таки болеют? 

Донна Джексон Наказава в книге “Осколки детских травм” постаралась найти ответы на эти вопросы (она научный журналист и интервьюировала исследователей).

 • некоторые люди обладают более высокой чувствительностью. Примерно у 15% популяции есть аллель гена 5-HTTLPR, отвечающего за нейротрансмиттер серотонин. Эти люди гораздо более остро воспринимают все, что с ними происходит. Хорошая новость в том, что они более остро воспринимают не только боль и ужас, но и радость, любовь, поддержку, прекрасное. А плохая — в том, что у них гиперфункция оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники, поэтому концентрация цитокинов и интерлейкинов (факторов воспаления) существенно выше, чем в популяции людей, не отличающихся высокой чувствительностью. Поэтому они гораздо более подвержены депрессии и аутоиммунным заболеваниям. Возвращаясь к хорошей новости — именно их способность остро и глубоко воспринимать хорошее может помочь им исцелиться.

 • в дополнение к “гену чувствительности” 5-HTTLPR, есть еще “ген уязвимости” NR3C1, отвечающий за “выдачу” кортизола в стрессовых ситуациях. В ситуациях, когда ребенок не получает достаточной поддержки, дети со стресс-реактивным аллелем этого гена гораздо чаще становились к 25 годам зависимыми от психоактивных веществ и иных неконструктивных способов совладания. Хорошая новость в том, что люди с этим аллелем очень восприимчивы к поддержке, которую им оказывают.

Здесь важно, что чувствительность и уязвимость помогают человеку исцелиться, в каком бы возрасте ни начался этот процесс исцеления. В зрелом возрасте они обеспечивают большую пластичность психических процессов (вместо ригидности) — и это способствует исцелению.

Женщины заболевают аутоиммунными заболеваниями, тревожными и депрессивными расстройствами чаще, чем мужчины. Если смотреть статистику связи различных симптомов с количеством АСЕ, пережитых в детстве, то у женщин симптомы проявляются вдвое чаще/интенсивнее, чем у мужчин. В случае некоторых аутоиммунных заболеваний (тиреоидит Хашимото, волчанка, синдром Шегрена и пр.) соотношение женщин и мужчин среди пациентов составляет 9:1. Почему так?

Во-первых, биологическая нагрузка на женский организм больше — у женщин внутренние органы в среднем меньшего размера, а справляться должны с теми же жизненными условиями, плюс вынашивание детей, плюс невидимая работа “ответственности за все”. У женщин более высокий уровень эстрогенов и глюкокортикоидных гормонов; и те, и другие влияют на иммунный ответ. Когда женщина заболевает простудой или ей делают прививку, ее иммунный ответ иной по сравнению с иммунным ответом мужчины. Антител больше и они порождаются быстрее.

Во-вторых, в детстве биологическая адаптация к стрессу у девочек и мальчиков проходит по-разному. У девочек, живущих в ситуации хронического стресса, чаще происходит снижение секреции кортизола и нарушение регуляции воспалительных процессов. Эти нарушения постепенно накапливаются, что через несколько лет или десятилетий (очень часто — лет через 30) приводит к заболеваниям.

В-третьих, в обществе девочки и женщины в целом чаще подвергаются разным видам насилия, жестокого обращения и притеснения, чем мальчики и мужчины. Женщины в целом гораздо чаще чувствуют себя незащищенными.

(Один из частных случаев притеснения женщин — то, что если мужчина жалуется врачу на плохое самочувствие, боль и пр., это будет распознано как соматическое заболевание и будут рекомендованы дополнительные обследования, а если на аналогичные симптомы жалуется женщина, это будет распознано как симптом психологической дезадаптации и дополнительные обследования рекомендованы не будут. Именно поэтому в среднем процесс постановки правильного диагноза аутоиммунного заболевания в Америке занимает у женщин четыре с половиной года.)

Защитные факторы.  У тех детей и подростков, кому удается пережить последствия токсического стресса с минимальными потерями, как правило, в какой-то период появляется в жизни хотя бы один взрослый (родственник, учитель, руководитель кружка, сосед и пр.), который понимает, что происходило, и дает ребенку/подростку понять, что он не виноват в том, что происходило, и что то, что происходило, никак не обусловлено личностью ребенка. Исцеление начинается, когда появляется хотя бы один человек, который любит и принимает, на которого можно положиться.

Самый важный защитный фактор, который позволяет противостоять токсическому стрессу, наверное, никого не удивит: это теплые и не “напряженные” отношения с мамой. В лонгитюдном исследовании мужчин, проведенном Гарвардским университетом, было показано, что из тех респондентов, кто в юности охарактеризовал отношения с мамой как “терпимые” или “холодные и отчужденные”, 91% в середине жизни болели серьезными заболеваниями. Из тех, кто охарактеризовал отношения с мамой как “теплые”, болели серьезными заболеваниями только 45%. (Если рассматривать тех, кто охарактеризовал отношения с обоими родителями как “терпимые” или “холодные и отчужденные”, серьезные заболевания в середине жизни были у них всех без исключения.)

Тут важный момент: не валить всю ответственность на вашу маму. Если мама страдала от психического заболевания или пограничного расстройства личности, злоупотребляла алкоголем или тяжело болела — она явно не делала это нарочно, чтобы вас позлить или причинить вам вред.  Она тоже как-то пыталась адаптироваться к невыносимой для нее ситуации, в какой-то степени обусловленной общими социальными факторами. 

Но если мама сейчас — это вы, и вы обнаруживаете себя, скажем, в депрессии, или сталкиваетесь с необходимостью ради собственного здоровья существенно поменять привычки, и вам трудно и не хватает мотивации к действию, — пусть знание того, что, вкладывая в свое здоровье сейчас, вы в какой-то степени защищаете несколько следующих поколений, мотивирует вас. Если вы папа — тоже. 

Ну и вообще, вы достойны здоровой, счастливой, достойной и долгой жизни просто потому, что вы есть, вне зависимости от того, выполняете ли вы сейчас родительскую функцию. Начать действовать в этом направлении никогда не поздно. 

За счет чего наша биография становится нашей биологией?

Сегодня продолжу рассказывать про “Осколки детских травм”: за счет чего наша биография становится нашей биологией?

Обычно у ребенка не хватает адаптационных возможностей, чтобы без потерь справиться с событиями и ситуациями, вызывающими чувство незащищенности (см. предыдущую заметку). Но примерно в 10% случаев такие обстоятельства не приводят к дезадаптации, а наоборот — к развитию “суперспособностей адаптации”. Однако этих детей важно рассматривать не как оправдание социальных обстоятельств и поведения взрослых, вызывающих чувство незащищенности (“не, ну а чо, меня били в детстве, а я вот нормальным человеком вырос”), а как исключение из правила.

Полное отсутствие стрессовых ситуаций в жизни не способствует оптимальному развитию ребенка. Сколько-то стресса в детстве и юности как раз нужно для оптимального совладания с трудностями в дальнейшей жизни. Но следует различать “нормальный стресс”, связанный с потерями, неудачами и неудовлетворенными желаниями, и хронический непредсказуемый токсический стресс (CUTS). Токсический стресс подрывает наше ощущение “себя”, ощущение собственного права быть, у нас развиваются представления, что с нами что-то фундаментально “не так”, и именно из-за этого с нами случаются плохие события; токсический стресс заставляет нас верить, что мы заслуживаем плохого обращения со стороны других людей. Хуже всего, когда источником токсического стресса для нас являются самые близкие люди, которых мы любим и от которых зависит наше выживание в детстве. Токсический стресс — это то, что развивается, когда нет отношений доверия и поддержки; а раз нет отношений доверия и поддержки, нет и возможности рассказать о событиях, вызывающих токсический стресс, выразить и осмыслить эти переживания, занять позицию по отношению к ним. Токсический стресс не “закаляет”, а разрушает.

(Тут я хочу вспомнить Дика Шварца и его терапию внутренних семейных систем: когда в жизни происходит нечто, с чем человек, а тем более ребенок, не может справиться сам, и рядом нет защищающего Другого, психика человека раскалывается на уязвимые части, испытывающие интенсивное страдание, которые отправляются в изгнание, потому что невозможно постоянно быть затопленным этим страданием, — и части-защитники, которые в меру своих способностей стараются сделать так, чтобы уязвимые части больше никто не обидел, а также, чтобы уязвимые части не вылезали из изгнания и не затапливали всю систему болью. И вот некоторые эти части-защитники действуют по принципу упреждающего удара: если тебе так больно, потому что родитель к тебе жесток и критичен, относится к тебе с презрением и т.п., давай я-защитник буду делать это заранее, постоянно, в твоей голове, чтобы (а) ты привел_а себя в соответствие с требованиями родителя, и у него/нее не было бы повода тебя костерить; и (б) чтобы, когда родитель все-таки начнет тебя унижать и стыдить, тебе это было бы уже не в новинку, и твоя чувствительность к этому бы снизилась. Но только этот защищающий голос внутреннего полицейского или палача мы продолжаем носить в себе, даже когда исходный источник токсического стресса не рядом или уже не существует.)

Ну так каковы же биологические механизмы воздействия травмирующих событий?

 • метилирование (эпигенетическая блокировка) генов, отвечающих за здоровую реакцию на стресс (в ДНК детей, изъятых из семей вследствие жестокого обращения, по сравнению с ДНК детей, живущих в благополучных семьях, было обнаружено около 3000 дополнительных метилированных локусов)

 • уменьшение объема серого вещества в гиппокампе, лобной коре, миндалине и мозжечке; при этом у девочек больше страдают области, отвечающие за эмоциональную регуляцию, а у мальчиков — области, отвечающие за контроль импульсивного поведения

• хроническое воспаление мозга, приводящее к дисфункции микроглии, уничтожению клетками микроглии не только ненужных нейронов, но также и нужных взрослых нейронов, и “новорожденных” нейронов в областях нейрогенеза в гиппокампе (есть исследования, указывающие на важную роль микроглии и дисфункции микроглии в генезе тревожных и депрессивных расстройств, а также шизофрении и болезни Альцгеймера; также есть исследования, показывающие, что при фибромиалгии присутствует воспаление гиппокампа и миндалины)

 • нарушение нервных путей, отвечающих за интеграцию работы различных областей мозга

 • при дополнительной “обрезке” избыточных нейронов, которая происходит в подростковом возрасте, люди, пережившие в детстве травмирующие ситуации, оказываются в неблагоприятных условиях — остающегося объема нейронов может не хватать для хорошей адаптации к новым жизненным задачам и возможностям, отсюда — нарушения в эмоциональной сфере, тревожные и депрессивные расстройства

 • снижение объема переносимой “аллостатической нагрузки” (аллостатическая нагрузка — это какой объем стресса будет вызывать нарушение функционирования организма, т.е. после чего он уже не “гнется”, а “ломается”) — возможно, за счет снижения чувствительности оси “гипоталамус-гипофиз-надпочечники”

Тут мы видим (а также читаем между строк) наши любимые слова и выражения: “нейрогенез”, “нейропластичность”, “нейровоспаление”, “микроглия”, “интеграция”, “восстановление физиологически нормальной реакции на стресс”. 

(про микроглию, нейровоспаление и нейропластичность Донна Джексон Наказава написала еще одну совершенно замечательную книгу, “Ангел и убийца”, обязательно про нее еще расскажу)