Что пишет Габор Мате о связи особенностей коммуникации, отношений, хронического стресса и рака?

Следующие несколько глав в книге Габора Мате “Когда тело говорит “нет”” посвящены раку. Он рассматривает один аспект: как существующие паттерны осознавания (или его отсутствия), выражения эмоций и взаимодействия с близкими людьми поддерживают хронический стресс, который, в свою очередь, “сбивает настройки” иммунной системы, которая начинает пропускать раковые клетки, а не устранять их, как ей и положено?

Тут, очевидно, нужен дисклэймер: это мнение доктора Мате, не отражающее мнение других врачей. Он не считает рак психосоматикой, а подчеркивает влияние неосознаваемого стресса на суперсистему “психика-мозг-эндокринная система – иммунная система”. Он не считает, что люди, заболевшие раком, “сами виноваты”, и не игнорирует другие факторы, влияющие на возникновение рака. Эти люди адаптируются наилучшим возможным образом. И они хорошие порядочные люди, запертые в сложной ситуации без достаточного количества поддержки.

Доктор Мате, опираясь в первую очередь на свой клинический опыт, анализирует, какие паттерны взаимодействия с родителями в детстве создают у людей те самые особенности стиля проживания и выражения эмоций и взаимодействия, которые оказываются характерны для рака.

Вкратце:

– Родитель (в первую очередь мама) не мог_ла дать ребенку достаточно внимания, контакта, любви, тепла и ощущения безопасности. Потому что не умела, негде было научиться, и/или потому, что другой член семьи требовал столько внимания, что детям его не оставалось (например, инфантильный абьюзивный супруг (вполне возможно, что алкоголик), которому жена должна стать всем вообще, включая матерью, иначе будут скандалы и побои). Или тираническая бабушка. И тут не мама виновата, а доминирующие дискурсы в социуме (патриархат, например) и коллективная трансгенерационная травма.

– Ребенок, не получая от родителя достаточной защиты и лидерской поддержки, включается в детско-родительские отношения так, чтобы “заслужить любовь” и “избежать наказания” (и получить хотя бы толику внимания). Если ты для родителей существуешь только тогда, когда ты, например, чемпион_ка в чем-то, значит, ты направляешь энергию именно туда, создавая разные защитные личностные структуры. “Если мое благополучие обусловлено тем, что я долж_на обеспечивать благополучие других людей (…например, делать так, чтобы страдающей маме-“мученице” было хоть насколько-то легче), то непонятно, где заканчиваются другие люди и начинаюсь я”.

Очень интересный вопрос ставит доктор Мате: когда мы становимся взрослыми, мы хотя бы теоретически знаем, что, кроме наших привычных паттернов поведения, есть и другие. Например, можно не терпеть, а сказать “со мной так нельзя”. Не дожидаться, что другой человек, может быть, когда-нибудь изменится, а развести руками и уйти. Или сказать “я тоже человек и я тоже хочу жить, а не только всех вокруг обслуживать и обеспечивать”. Или “получается, что я за всеми всегда исправляю результаты их раздолбайства и по***зма. Почему бы мне не дать людям самим испытать последствия своих поступков, а не пытаться их от этих последствий защитить”.

Но очень часто мы этого не делаем, даже когда понимаем, что это возможно. Бывает, что мы смотрим на тех, кто так поступает, со смесью зависти и осуждения (и осуждение этих людей нам нужно, чтобы чувствовать моральное превосходство своего выбора так не делать). Или, без осуждения, но все же с некоторой завистью, мы можем говорить себе: “Было бы круто так мочь, но я так не могу”.

И тут доктор Мате предлагает задуматься: что нам мешает? Чего мы боимся? Где и за счет чего мы не в безопасности? Иногда да, мы продолжаем жить в абьюзивной ситуации, из которой мы не можем выбраться, иначе как оставив в этом капкане какую-то важную часть себя. Иногда мы не можем выбраться из нее потому, что у нас нет сообщества поддержки. Иногда мы, стараясь быть хорошими родителями, пытаемся уберечь детей от резких жизненных перемен и испытаний (…а они потом, вырастая, предъявляют нам, что зря мы тогда такой выбор сделали). 

Доктор Мате признает всю сложность жизненных ситуаций, в которых оказываются люди, и не осуждает их выборы и решения, но подчеркивает, что осознание сложности ситуаций и сложности чувств, осознание своих желаний и потребностей, — это шаг в сторону эмоциональной компетентности, шаг прочь из состояния неосознаваемого хронического стресса.

Какие исследования экспрессивного письма были опубликованы в 2019-2020 годах?

1. Мета-анализ 8 рандомизированных клинических исследований (РКИ), в которых участвовало 929 испытуемых, показал, что экспрессивное письмо (ЭП) является эффективной формой терапевтического вмешательства для ослабления симптомов ПТСР, связанного с беременностью. 

Psychiatry Res . 2020 Jun;288:112933. doi: 10.1016/j.psychres.2020.112933. Epub 2020 Apr 14.

Effects of expressive writing intervention for women’s PTSD, depression, anxiety and stress related to pregnancy: A meta-analysis of randomized controlled trials

Jialu Qian  1 , Xiaoli Zhou  2 , Xueshan Sun  3 , Mengwei Wu  4 , Shiwen Sun  5 , Xiaoyan Yu  6

 •   PMID: 32315889 DOI: 10.1016/j.psychres.2020.112933

 2. Было показано, что у студентов музыкальных училищ ЭП (о выступлении) снижает тревожность, связанную с музыкальными выступлениями, и повышает качество музыкальных выступлений. 

AUTHOR=Tang Yiqing, Ryan Lee

TITLE=Music Performance Anxiety: Can Expressive Writing Intervention Help?  

https://www.frontiersin.org/article/10.3389/fpsyg.2020.01334

DOI=10.3389/fpsyg.2020.01334    

 3. Было показано, что письмо о том, как справлялись с трудностями, снижает симптомы ПТСР у женщин, переживших рак груди. 

03-01-2020 | Issue 4/2020

Expressive writing intervention for posttraumatic stress disorder among Chinese American breast cancer survivors: the moderating role of social constraints

Journal: Quality of Life Research > Issue 4/2020

Authors: Qiao Chu, Ivan H. C. Wu, Qian Lu

 4. С использованием программы лингвистической инвентаризации и подсчета слов было показано, что в текстах, написанных по инструкции ЭП “о чем-то, что сейчас вас волнует в ваших отношениях” уровень удовлетворенности браком коррелирует с частотой использования местоимений первого лица множественного числа, с количеством позитивно-окрашенных слов и с количеством слов, относящихся к категории “гнев”. 

ALTERNATIVES FOR STRENGTHENING FAMILIES

Expressive Writing and Marital Satisfaction: A Writing Sample Analysis

Scot M. Allgood Ryan B. Seedall Rachel B. Williams

First published: 24 December 2019 

 5. Было показано, что ЭП существенно снижает уровень тревожности у женщин на 28-31 неделе беременности. 

Montazeri M, Esmaeilpour K , Mohammad-Alizadeh-Charandabi S , Golizadeh S , Mirghafourvand M. The Effect of Writing Therapy on Anxiety in Pregnant Women: A Randomized Controlled Trial, Iran J Psychiatry Behav Sci. 2020 ; 14(2):e98256. doi: 10.5812/ijpbs.98256.

 6. Мамам трудных детей предложили писать в течение 6 недель 3 раза в неделю либо о предпочитаемой идентичности, либо о том, за что они благодарны. В результате у них заметно выросло ощущение оптимизма и способность воспринимать то, что уже достаточно хорошо. Исследователи заключают, что это хороший способ дополнительной самоподдержки для родителей в длящейся трудной ситуации. 

Archives of Psychiatric Nursing, Volume 34, Issue 2, p. 50-57, April 01, 2020

Journaling for self-care and coping in mothers of troubled children in the community. 

Yeoun Soo Kim-Godwin Suk-Sun Kim Minji Gil

Show more

https://doi.org/10.1016/j.apnu.2020.02.005

 7. Старшеклассникам с высокой экзаменационной тревожностью предложили в течение месяца каждый день по 20 минут писать о хорошем, о том, что их радует и вдохновляет, и в результате экзаменационная тревожность существенно снизилась. 

 •   DOI:10.1371/journal.pone.0191779Corpus ID: 3835681

Benefits of expressive writing in reducing test anxiety: A randomized controlled trial in Chinese samples

Lujun Shen, L. Yang, +1 author M. Zhang

Published 2018

Psychology, Medicine

PLoS ONE

 8. Было обнаружено, что ЭП в режиме 4 раза в течение недели по 10-15 минут снижает симптомы депрессии, тревоги и стресса у пациентов, переживших операцию на открытом сердце. 

 •   Corpus ID: 196517326

The Effect of Written Emotional Disclosure on Depression, Anxiety, and Stress of Patients after Open Heart Surgery

Zohreh Amiri, A. Sanagoo, +2 authors A. Kavosi

Published 2019

Medicine

Кому и в каких случаях помогает экспрессивное письмо?

К 1998 году уже набралось достаточно исследований ЭП, и Джошуа Смит провел и опубликовал первый мета-анализ. Он поднял вопрос, почему, если речь идет о здоровье, не рассматриваются выборки людей, живущих с хроническими заболеваниями? Его публикация была замечена, и после этого пошла волна исследований ЭП на выборках пациентов с разными диагнозами. Сам Смит работал с группой людей, часть которых была больна астмой, а часть — ревматоидным артритом, и обнаружил, что у тех, кто болел астмой, после ЭП улучшалась функция легких, а у больных артритом уменьшалась болезненность суставов и улучшалась подвижность. Причем масштаб улучшений был сопоставим с успешным медикаментозным лечением. В последующей знаменитой публикации Смит предположил, что ЭП может быть эффективной поддерживающей терапией хронических заболеваний. 

Впоследствии было показано, что наибольший терапевтический эффект ЭП оказывает на людей, у которых средняя интенсивность симптомов — не слишком низкая и не слишком высокая. Если сочетать ЭП с упражнениями на распознавание эмоций, то такая программа оказывается весьма эффективной для улучшения качества жизни людей с фибромиалгией (у них ослабевает боль, снижается тревожность, появляется больше энергии). ЭП оказалось полезным для людей с синдромом раздраженного кишечника — интенсивность симптомов болезни снизилась, и эффект продолжал быть заметным через месяц и через три месяца после письменного “вмешательства”. Пациентам, больным раком, ЭП помогает наладить сон, ослабить болевой синдром и уменьшить количество обращений к врачу. ЭП после инфаркта миокарда улучшает долгосрочный прогноз и повышает вовлеченность пациентов в процесс лечения и профилактики рецидивов. В целом, чем меньше у человека реальной социальной поддержки, тем более полезным оказывается ЭП (особенно для женщин). Есть исследования, показывающие, что ЭП о родах и жизни в послеродовой период помогает противостоять развитию послеродового стрессового расстройства и послеродовой депрессии (в особенности для мам, чьи дети после рождения попали в реанимацию). 

Когда мы рассматриваем влияние ЭП на течение болезни, важно учитывать три группы факторов: биологические механизмы болезни, социальные и эмоциональные факторы, связанные с болезнью, и то, как поведение человека может влиять на симптомы болезни (предотвращать, ограничивать или усугублять). 

Показано, что ЭП улучшает процессы заживления хирургических ран. Неясно, влияет ли оно на показатели хронического стресса. Раковые клетки оно явно не убивает, и важно понимать, что это не ни в коем случае не панацея, и даже не лекарство, скорее, а одна из полезных привычек в контексте здорового образа жизни. 

Опыт жизни с болезнью очень сильно влияет на психику. Помимо того, что это комплекс травмирующих переживаний, как острых-разовых, так и длящихся, хроническое воспаление в организме всегда затрагивает и мозг, порождая тревожно-депрессивные состояния.

Некоторые болезни и/или симптомы считаются постыдными и неприемлемыми, и человек не может поделиться своими переживаниями, связанными с ними, ни с кем, что усугубляет стресс. Погруженность в себя, внимание к нюансам телесных ощущений может обострять их и повышать тревожность. ЭП может помочь разорвать этот порочный круг замалчивания и тревожности, и стать тем, что может запустить “восходящую спираль” изменения поведения в сторону улучшения качества жизни. 

Писать при этом можно об опыте болезни, можно о детских травмах — важно писать о том, что действительно сильно волнует, а никому особо не расскажешь. В жизни с хронической болезнью таких моментов очень много — изменения в близких отношениях, изменения в сексуальности, страхи, ограничение возможностей, опыт унижения во взаимодействии с государственной системой, смерть, духовный кризис и поиск смысла. Обо всем этом можно и нужно писать.

Важно отметить, что не только травмирующие переживания, но и триумфы, победы, значимые достижения, чудеса и огромные “нечаянные радости” требуют интеграции в нашу жизненную историю, и поэтому о них тоже полезно писать, используя метод ЭП. Конечно, лучше всего, когда есть внимательные, настойчивые и терпеливые друзья, с которыми можно поговорить, но не у всех они есть, к сожалению. И тогда лист бумаги очень выручает. 

***

Исследований ЭП в контексте клинической депрессии немного; в целом обнаруживается тенденция к уменьшению выраженности симптомов депрессии, если письменное вмешательство проводится не в остром состоянии (в остром оно противопоказано). Пеннебейкер и Смит рекомендуют максимально структурированное письмо, ориентированное преимущественно на позитивные аспекты опыта (поиск позитивных последствий тяжелых ситуаций; письмо о лучшем возможном будущем “я”; письмо о саморегуляции; письмо о возможных вариантах решения проблемы). Можно использовать ЭП как домашнее задание между терапевтическими сессиями или прямо во время сессий. 

Одним из ключевых аспектов тревожно-депрессивных состояний является руминация — непродуктивное “пережевывание” навязчивых мрачных мыслей. Также один из аспектов, связанный с последствиями травмирующего опыта — это т.наз. низкоуровневое мышление (механистическое, упрощенное). Показано, что ЭП эффективно снижает руминацию и помогает вернуться к более высокоуровневому мышлению. У ослабления руминации есть мощный побочный эффект: если заниматься ЭП перед сном, вероятность бессонницы гораздо меньше.

Гораздо больше исследований ЭП в контексте посттравматического стрессового расстройства. Этим занимается Дениз Слоан, и ей удавалось в некоторых исследованиях подобрать такие сочетания длительности и частоты письма и инструкций для письма, что у части испытуемых диагноз ПТСР был снят. 

***

Довольно много исследований ЭП проводится в контексте системы образования. Показано, что 10 минут письма, помогающего выразить и осмыслить свои чувства в связи с предлагаемым лекционным материалом (особенно, если учащимся предлагается установить связи между учебным материалом и своим личным жизненным опытом), приводят к лучшему усвоению материала и более творческой и активной его переработке. 

В преддверии экзаменов ЭП помогает снизить тревожность и увеличить объем доступной рабочей памяти, что приводит к более высоким результатам. 

После смены учебного заведения, ЭП в начале учебного года (с наводящими вопросами об опыте адаптации к новому учебному заведению) приводит к улучшению здоровья на 3-4 месяца и к более высокой успеваемости в течение всего учебного года. 

Полезно писать перед началом большого, серьезного и пугающего проекта. Полезно писать о сложной жизненной ситуации, решение которой неочевидно. В работе со школьниками и студентами было показано, что писать в блог и в мессенджер тоже полезно. 

Что имеется в виду под “неблагоприятным детским опытом”? Как он влияет на здоровье?

В истории исследований того, как наша биография становится нашей биологией, особое место занимают два: исследование неблагоприятного детского опыта, проведенное В.Фелитти и Р.Анда, и исследование травматического опыта, хранимого в тайне, проведенное Дж.Пеннебейкером. 

Сегодня расскажу про первое (по материалам книги Донны Джексон Наказавы “Осколки детских травм”).

Страховая компания Кайзер Перманенте в свое время заинтересовалась вопросом: почему, когда людям, страдающим ожирением, предоставляют такие замечательные работающие программы похудения, многие из них “сходят с дистанции”? В интервью с сошедшими с дистанции оказалось, что у этих людей ухудшилось эмоциональное состояние, они столкнулись с крайне неприятными навязчивыми мыслями, эмоциями и воспоминаниями, и им оказалось проще прекратить уделять внимание своим состояниям и телесным ощущениям; вынести это было для них в тот момент невозможно. Тогда этот вопрос решили исследовать более подробно, и провели более 200 интервью с этими людьми про историю их жизни. И обнаружилось, что у многих из них был неблагоприятный детский опыт. По итогам интервью было выделено 10 параметров, которые легли в основу опросника неблагоприятного детского опыта (АСЕ):

Случалось ли с вами, что в течение первых 18 лет вашей жизни:

1. Родитель или любой взрослый человек часто или очень часто

ругал, оскорблял или унижал вас?

или вёл себя таким образом, что вы боялись физически пострадать?

2. Родитель или любой взрослый человек

часто или очень часто толкал, хватал, шлепал вас или бросал что-либо в вас?

или хоть один раз ударил вас так сильно, что у вас остались следы или травма?

3. Взрослый человек или любой человек старше вас более чем на 5 лет хоть один раз

трогал или ласкал вас или просил потрогать его/ее с сексуальным намеком?

или занимался или пытался заняться с вами любым видом секса без вашего полного осознанного согласия?

4. Вы часто или очень часто чувствовали что

никто в вашей семье не любил или не ценил вас?

или члены вашей семьи не заботились друг о друге, не чувствовали себя близкими людьми или не поддерживали друг друга?

5. Вы часто или очень часто чувствовали что

у вас не было достаточно еды, вы вынуждены были носить грязную одежду, или вы не получали необходимую медицинскую помощь?

или ваши родители находились под слишком сильным влиянием алкоголя или наркотиков, чтобы заботиться о вас, когда вам нужна была помощь?

6. Вы потеряли хотя бы одного из родителей ввиду смерти или развода?

7. Кто-либо совершал следующие действия по отношению к вашей матери или мачехе

часто или очень часто толкал, хватал, давал пощечину или бросал что-либо в нее?

или иногда, часто или очень часто пинал, кусал или ударял кулаком или твердым предметом?

или хоть один раз бил в течение нескольких минут или угрожал ножом или огнестрельным оружием?

8. Вы жили с кем-либо, кто являлся алкоголиком или употреблял наркотики?

9. Вы жили с кем-либо, у кого была депрессия или психическое расстройство, или кто-то из тех, с кем вы жили, пытался покончить жизнь самоубийством?

10. Кто-то из тех, с кем вы жили, попал в тюрьму?

Каждый ответ “да” засчитывается как один балл. В Америке были получены следующие результаты (на выборке в примерно 18000 человек):

примерно у 2/3 опрошенных (64%) в детстве и подростковом возрасте было хотя бы одно событие или длящаяся ситуация, создававшая чувство незащищенности

из тех, у кого было хотя бы одно такое событие или длящаяся ситуация, у 13% было только одно, а у 87% — два и более.

(У меня шесть.)

В дальнейшем оказалось, что этот список событий и ситуаций, создающих чувство незащищенности, не исчерпывающий, но даже при применении такого не исчерпывающего списка стало возможным обнаружить много важных связей и закономерностей. В список не попали такие события и ситуации, как: (11) болезненное медицинское вмешательство, болевой синдром по невыясненной причине, госпитализации; (12) травля в школе; (13) проживание в криминальном районе; (14) физическое или сексуальное насилие по отношению к брату или сестре; (15) политические пертурбации, вооруженный конфликт, война, вынужденное переселение. 

Если в вашем опыте это было, приплюсуйте себе по одному баллу за каждый из этих типов событий (или ситуаций).

(Если так считать, то у меня девять.)

У всех событий и ситуаций, относящихся к АСЕ, есть один общий фактор: они непредсказуемы. Непонятно, когда будет следующий эпизод и когда он закончится. Это и создает фундаментальное ощущение незащищенности.

Чем больше баллов человек набрал по опроснику АСЕ, тем

 • больше понадобится медицинской помощи в зрелом возрасте,

 • больше времени займет постановка диагноза

 • больше вероятность заболеть раком

 • больше вероятность заболеть аутоиммунными заболеваниями (в т.ч. астмой, аутоиммунными вариантами артрита, волчанкой, колитом и пр.)

 • больше вероятность заболеть сердечно-сосудистыми заболеваниями (даже при совершенно здоровом образе жизни)

 • больше вероятность возникновения диабета

 • больше вероятность хронических головных болей и мигреней

 • больше вероятность инсульта

 • больше вероятность клинической депрессии

 • больше вероятность развития синдрома хронической усталости

 • меньше ожидаемая продолжительность жизни

И физическая боль, и эмоциональное страдание меняют функционирование иммунной системы человека, а она, в свою очередь, определяет функционирование всех органов тела, включая мозг — а, соответственно, и психику. Меняется также система связей между различными отделами мозга.

Меняется отклик организма на стресс — нормальный цикл реагирования организма на стресс распадается, расслабление и восстановление не происходит. Запускаются процессы хронического воспаления. Постепенно мы привыкаем к состоянию “все время настороже, потому что вокруг небезопасно” и считаем это нормой — но для организма и психики это не норма. Эффект накапливается, поэтому в середине жизни (или даже раньше) мы начинаем болеть.

Излечение оказывается гораздо более трудным, если не признавать роль детского и подросткового опыта, создававшего чувство незащищенности.

Примерно половина типов событий и ситуаций, относящихся к АСЕ, связаны с обстановкой в семье. С другой стороны, важно отметить более широкие социальные факторы, создающие ощущение незащищенности — структурное насилие, осуществляемое государством над гражданами (порождающее, в частности, бедность и отсутствие доступа к необходимой медицинской помощи), притеснение и злоупотребление властью по отношению к женщинам и представителям любых меньшинств, и т.п.

Важно понимать, что высокий балл по АСЕ — это не приговор. Это повышение риска, а значит, необходимость уделять больше внимания исцелению последствий травм и поддержанию здоровья. Это возможно. (Как человеку, у которого получилось _много баллов_, мне крайне важно это знать и изучать, что я могу сделать, чтобы ограничить последствия своего неблагоприятного детского опыта и не передавать эту травму дальше.)