Что пишет доктор Белл о нефармакологических методах лечения поствирусного синдрома?

Когда речь идет о лечении, пишет доктор Белл, важно понимать, что мы имеем в виду: устранение причины болезни, вызывающей симптомы, или смягчение или маскировку симптомов? В середине девяностых лечение синдрома хронической усталости с дисфункцией иммунной системы (СХУДИС) реализовывалось только по принципу “смягчения или маскировки симптомов”. В случае этого синдрома важно понимать, что разные симптомы — это проявление какого-то одного и того же системного нарушения, и поэтому нет смысла (и небезопасно) прописывать десять разных лекарств для десяти разных симптомов, т.к. они будут взаимодействовать друг с другом в организме и давать побочные эффекты. Важно определить, какие симптомы именно сейчас сильнее всего снижают качество жизни, и сконцентрироваться на них. 

Доктор Белл считает, что важнее всего — нефармакологические подходы к лечению СХУДИС, которые часто игнорируются. Главный подход к лечению — занять позицию исследователя собственной жизни, пробовать разные практики самоподдержки (в рамках здравого смысла) и смотреть реалистично, как они влияют на состояние и качество жизни. И акупунктура, и йога, и медитация, и визуализации, и травяные чаи могут оказаться полезными, если подходить к ним разумно и без фанатизма, изучая их особенности и побочные эффекты и трезво оценивая свое состояние. 

У людей с незначительно выраженными и средне выраженными симптомами СХУДИС часто бывает хороший ответ на плацебо (т.е., фактически, им нужна моральная поддержка и включенность в хорошие отношения). 

Главный элемент лечения СХУДИС, по мнению доктора Белла, это адекватная постановка диагноза и просвещение больного о том, что такое поствирусный синдром/ синдром хронической усталости. Это снижает тревогу, а с ней и уровень стресса, и облегчает процесс адаптации человека к длительному восстановлению и/ или жизни с определенными ограничениями. Постановка диагноза помогает понять, что те или иные состояния являются проявлениями болезни (а не сумасшествия, “дефекта личности” или чего-то еще), и что жизнь включает в себя болезнь, но к ней не сводится. Болезнь никогда не захватывает жизнь человека на сто процентов, всегда есть какие-то области, полностью сохранные или такие, на которые болезнь повлияла меньше.

Следующий важный элемент лечения — это подбор, методом проб и ошибок, оптимального индивидуального восстановительного режима, баланса отдыха-восстановления и активности, при этом отдых-восстановление должен быть поставлен в приоритет. Необходимо адаптировать объем и количество активности к доступному в конкретный день “окну активности” (как правило, оно приходится примерно на середину дня). (…Тут я добавлю про шкалу состояний и “корзинки дел” на каждый уровень этой шкалы. – ДК.) Здесь важен “серединный путь” — переотдыхать так же вредно, пишет доктор Белл, как и переработать. Надо нащупать то количество усилия, которое ощутимо, но не приводит к ухудшению состояния, и помнить, что оно варьирует день ото дня. Очень важный элемент лечения, в этом аспекте, — принятие ограничений, накладываемых болезнью, и непостоянства этих ограничений. 

Важно снижать стресс — любыми здоровыми работающими для пациента способами. Чем больше у человека “арсенал” методов совладания со стрессом, тем лучше. Важно обеспечить оптимальные условия для сна. 

Что касается физической нагрузки — важно помнить, что кроме кардио и силовых упражнений есть еще растяжки, которые можно делать медленно и с комфортным уровнем усилия. 

Про питание при СХУДИС доктор Белл честно пишет, что он не в теме и ему не хватает знаний, чтобы что-то четкое сказать. Единственное общее наблюдение, тоже из разряда здравого смысла, что меньше простых углеводов, полуфабрикатов и плохих жиров, при общей сбалансированности рациона, как правило, полезнее, чем противоположная крайность. 

Крайне важна поддержка сообщества, дружеские отношения; может быть полезна психотерапия, именно в ракурсе “адаптация к жизни с хронической болезнью, пересмотр ценностей, сильных сторон, предпочитаемого будущего в краткосрочной, среднесрочной и долгосрочной перспективе”. 

Как могут выглядеть “карта исцеления” и “маршрут исцеления”?

Когда я читала книги Донны Джексон Наказавы и Бессела ван дер Колка, я думала о том, как собирается “карта исцеления”, на которой есть разные “станции”, и как у каждого из нас складывается свой индивидуальный “маршрут исцеления”. Здорово, когда книги выступают в качестве путеводителя, направляющего поиск, и эти книги были для меня в 2017-2018 году как раз именно такими путеводителями. 

Если посмотреть на все эти книги (итого пять штук), там перечисляются вот такие “станции”:

 1. Осознанность / практика внимательности, распознавание собственных состояний. 

 2. Возвращение в физиологическое “окно толерантности” к стрессу, в том числе через дыхательные и двигательные практики, например, йогу, ци-гун или тай-цзи-цюань, а также танец и динамические медитации, и через погружение в природу.

 3. Сочувствие себе. 

 4. Психотерапия как опыт со-присутствия и принятия, ведущий к инсайтам  и интеграции. 

 5. Психотерапевтические техники и подходы, направленные на улучшение внутренней коммуникации, снятие бремени длящегося страдания и избыточной ответственности, а также интеграцию диссоциированных воспоминаний (в том числе EMDR и IFS). 

 6. Телесная работа, целительные практики воздействия на тело, в том числе массаж и акупунктура.

 7. Письменные практики, развитие осознанности и принятия себя через ведение дневника, написание автобиографических историй и истории семьи (в том числе отдельно выделяется методика Пеннебейкера для работы с эмоционально нагруженными воспоминаниями).

 8. Практики воздействия на мозг для оптимизации его функционирования и улучшения нейропластичности (нейрообратная связь, транскраниальная магнитная стимуляция). 

 9. Практики творческого самовыражения. 

 10. Практики оптимизации физиологического функционирования, в том числе направленные на снижение уровня воспаления (настройка питания, уменьшение токсической нагрузки на организм). 

 11. Практики групповой со-настройки и взаимодействия (музыкальные импровизации, театр).

 12. Дружба, включенность в сообщество, волонтерство.

 13. Осмысленная деятельность, направленная на противостояние притеснению, воспроизводящему травмирующие ситуации в жизни людей, и способствующая восстановлению авторства жизни. 

Что, как вам кажется, не вошло? 

Очень любопытно, какие области у вас более освоены, а какие — в зоне ближайшего развития?

Как выглядит “восстановительный режим” активности при поствирусном синдроме? (рекомендации доктора Сары Майхилл)

Дальше д-р Майхилл дает следующие рекомендации для “восстановительного режима” при синдроме хронической усталости (это не “теория ложек”, но очень похоже). В том числе очень верно для поствирусного синдрома. 

Представьте, что у вас на день 100 рублей энергии (у здорового человека тысяча). И вам нужно распределить свои траты так, чтобы к концу дня еще 20 рублей оставалось на восстановление.

 1. Отдыхайте. Это значит — вообще ничего не делать, причем лежа, с закрытыми глазами, в идеале в тихом темном помещении. Для этого надо научиться внутренне занимать позицию, когда вы себя не гнобите за то, что “делаете ничего” (…а могли бы столько еще сделать всего, что всем вокруг должны, ага). 

 2. Восстановите дневной сон-сиесту. Малыши спят днем, пожилые люди спят днем, и вы в таком же состоянии, так что тоже спите. 

 3. Останавливайтесь задолго до того, как почувствуете, что больше уже не можете. Т.е. например, если вы знаете, что можете сосредоточиться на чем-то в течение 20 минут, а потом вас начинает от этого тошнить, останавливайтесь через 10-15 минут и отдыхайте. Разбивайте большие задачи на микрозадачи и оставляйте какие-то из них несделанными. Перфекционизм — роскошь, которую может себе позволить здоровый человек. 

 4. Переключайтесь на короткие задачи разного характера. Пять-десять минут поработали мозгом, пойдите пять минут помойте посуду (сидя удобно). 

 5. Постарайтесь создать себе “санаторный режим” — постоянное предсказуемое расписание занятий, еды, отхода ко сну. 

 6. Всегда вкладывайте часть энергии в “отползание от края”. Общение с людьми, которые вас любят и поддерживают — это тоже важная часть “отползания от края”, поставьте это в приоритет, а не “по остаточному принципу”. 

 7. Если сегодня вам получше, не пытайтесь “все наверстать” сразу, потому что перетрудитесь и потом будете лежать и моргать несколько дней. Пусть лучше избыток энергии организм использует для самопочинки. 

 8. Не “подрывайтесь спасать”, не “богатырствуйте”, не поддавайтесь на провокации, “найдите в жизни место подвигу и держитесь от него подальше”. Определите для себя абсолютный минимум, за который вы можете комфортно отвечать, даже когда вы в состоянии, близком к нулю, а на остальное забейте (если, конечно, не случается что-то трагическое, и у вас нет выбора, например, когда просто нет никого, кроме вас, кто может помочь, и приходится пожертвовать своим здоровьем ради спасения чужой жизни). Минимальными регулярными шагами вы сможете продвинуться довольно далеко и без богатырствования (…вот как я тут со своими этими заметками. – ДК).

 9. Говорите людям “нет”.

 10. Будьте себе хорошим заботливым другом, проявляйте сочувствие к себе. 

Что еще она предлагает сделать:

 ⁃ Напишите список из основных 10 целей и задач на ближайшие три месяца. Вычеркните половину.

 ⁃ Автоматизируйте работу по дому по максимуму. Откажитесь от каких-то энергоемких дел или замените их менее энергоемкими.

 ⁃ Все, что можно делегировать, делегируйте. Тренируйте “навыки руководителя” (…как говорил один мой знакомый, “я прокачал навыки руководителя, когда у меня после операций долго не работали руки и я буквально ничего не мог делать сам”; Марк О’Брайен, журналист, парализованный после детского полиомиелита, говорил: “Я управляю миром при помощи голоса”. – ДК). 

 ⁃ Просите о помощи. Распределите эти просьбы по вашей сети поддержки так, чтобы люди не чувствовали себя перегруженными. (“Ты любишь всем помогать, когда есть силы, ты — “дающая натура”, человек невероятной щедрости, потому что тебе это приятно? Другим тоже приятно, не лишай их этого удовольствия”. — ДК (из разговора со знакомым)). 

 ⁃ Ведите дневник состояния и активности, чтобы видеть паттерны.

Нужно дойти до состояния, когда в таком облегченном санаторном режиме вы будете каждый день чувствовать себя хорошо, и это будет продолжаться больше недели подряд. Тогда можно постепенно, по чуть-чуть, “подбирать” отброшенные прежде цели и обязательства. Внимательно следя, не наступает ли откат. Потому что надорваться очень легко, и тогда организм может вылететь в какое-нибудь пике, из которого можно никогда не восстановиться полностью. При этом режим сна, питания, детоксификации и компенсации пищевых дефицитов должен продолжаться. 

Когда у вас стало получаться подбирать прежние цели и обязательства и их выполнять, не съезжая в ухудшение состояния, тогда можно начинать добавлять физическую нагрузку, тренировки для того, чтобы увеличить количество митохондрий. 

И, наконец, тогда можно уже думать о том, как сбалансировать предпочитаемый образ жизни с необходимостью заботиться о теле и разуме и поддерживать себя. Если мы хорошо это выстроим сейчас, напоминает доктор Майхилл, нам проще будет организовать для себя хорошую старость, когда все эти принципы нам так и так пригодятся. 

(очень похоже на рекомендации Патрисии Феннелл по адаптации к жизни с хронической болезнью, но там местами более подробно. – ДК.)

Может ли питание помочь при ПТСР?

Сегодня возвращаюсь к книге Умы Найду “This is Your Brain on Food”, глава про ПТСР. Неужели можно еще как-то едой себя поддержать, когда на тебя воздействует опыт травмы? (ну и заодно в статьи заглянула по той же теме)

Физиологически, ПТСР связано с нарушением работы оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники, с нарушением чувствительности клеток к кортизолу (а в связи с этим и к инсулину, т.к. длительно повышенный уровень кортизола приводит к повышению уровня сахара в крови). 

При ПТСР у нас уменьшается объем рабочей памяти, и внимания может просто не хватать на то, чтобы подумать, что бы такое приготовить и съесть, так что мы идем по пути, который кажется легче (готовая или требующая минимального приготовления высококалорийная еда с низкой пищевой насыщенностью). Также при ПТСР мы можем чаще прибегать к “заеданию стресса” или, наоборот, забывать поесть. 

На выборке больше 3000 молодых женщин было показано, что те из них, у кого сильнее выражены симптомы ПТСР, чаще едят фастфуд и пьют сладкую газировку. Женщины с ПТСР чаще курят, чем женщины без ПТСР, и чаще забывают поесть вовремя. Также выраженность симптомов ПТСР коррелирует с выраженностью симптомов расстройств пищевого поведения. (1)

В другом исследовании было обнаружено, что выраженность симптомов ПТСР коррелирует с количеством потребляемых транс-жиров (что тоже скорее про фастфуд, чем про что-то еще). (2)

Ума Найду пишет о том, что есть данные, указывающие на то, что чувствительность к глютамату может быть одним из факторов риска для развития ПТСР. В 2019 году началось исследование использования диеты с низким содержанием глютамата натрия и ее влияния на ПТСР (3); предварительные результаты показывают, что эффект есть. Т.е. если человек в хроническом стрессе или пережил нечто чудовищное, достаточно очевидно, что не стоит ему говорить “попробуй доширак, в нем химикалий нажористей” (с) 🙂 

Т.е. мы снова видим рацион с низким содержанием простых углеводов и высокой пищевой насыщенностью, приготовленный без использования усилителей вкуса, без “гидрогенизированных жиров” и жареного на растительном масле. 

Что еще она предлагает при ПТСР:

 ⁃ чернику и голубику

 ⁃ витамин Е (вымоченные/ пророщенные семена и орехи, например)

 ⁃ куркуму (со щепоткой черного перца)

 ⁃ омега-3 в пище и в качестве добавки

 ⁃ пробиотики и ферментированные продукты. 

 ⁃ гинкго билоба (как добавку, естественно)

(1) Hirth, J. M., Rahman, M., & Berenson, A. B. (2011). The association of posttraumatic stress disorder with fast food and soda consumption and unhealthy weight loss behaviors among young women. Journal of women’s health (2002), 20(8), 1141–1149. https://doi.org/10.1089/jwh.2010.2675

(2) Gavrieli A, Farr OM, Davis CR, Crowell JA, Mantzoros CS. Early life adversity and/or posttraumatic stress disorder severity are associated with poor diet quality, including consumption of trans fatty acids, and fewer hours of resting or sleeping in a US middle-aged population: A cross-sectional and prospective study. Metabolism. 2015 Nov;64(11):1597-610. doi: 10.1016/j.metabol.2015.08.017. Epub 2015 Sep 26. PMID: 26404481; PMCID: PMC4609606.

(3) Elizabeth Brandley, Anna Kirkland, Gabrielle Sarlo, John VanMeter, James Baraniuk, Kathleen Holton, The Effects of a Low Glutamate Dietary Intervention on Anxiety and PTSD in Veterans with Gulf War Illness (FS15-08-19), Current Developments in Nutrition, Volume 3, Issue Supplement_1, June 2019, nzz031.FS15–08–19, https://doi.org/10.1093/cdn/nzz031.FS15-08-19

Какие исследования в рамках нутрициологической психиатрии были опубликованы в последние годы? (часть третья)

Продолжаю дайджест статей по нутрициологической психиатрии:

 1. Статья 2019 г в журнале “Мировая психиатрия”, посвященная безопасности и эффективности использования пищевых добавок в лечении психических заболеваний (мета-анализ 33 РКИ высокого качества).

Подтверждено, что полезны (есть эффект и нет негативных последствий):

 ⁃ омега-3 при депрессии

 ⁃ омега-3 при биполярном расстройстве (ослабляет симптоматику депрессивных фаз и никак не влияет на маниакальные)

 ⁃ N-ацетилцистеин при депрессии, биполярном расстройстве, шизофрении и ОКР (в дополнение к основному лечению)

 ⁃ витамин Д при депрессии 

 ⁃ цинк при депрессии

 ⁃ высокие дозы (15 мг/день) метилфолата при клинической депрессии, когда не помогают антидепрессанты; также они снижают выраженность редуктивной симптоматики при шизофрении

 ⁃ саркозин и глицин при шизофрении (в дополнение к антипсихотикам)

Firth, J., Teasdale, S.B., Allott, K., Siskind, D., Marx, W., Cotter, J., Veronese, N., Schuch, F., Smith, L., Solmi, M., Carvalho, A.F., Vancampfort, D., Berk, M., Stubbs, B. and Sarris, J. (2019), The efficacy and safety of nutrient supplements in the treatment of mental disorders: a meta‐review of meta‐analyses of randomized controlled trials. World Psychiatry, 18: 308-324. https://doi.org/10.1002/wps.20672

 2. Еще в 2019 году в журнале “Европейская нейропсихофармакология” была статья про то, что 

 ⁃ нутрициологические вмешательства могут служить для профилактики и лечения психических заболеваний; 

 ⁃ лекарства могут воздействовать по-разному в зависимости от того, что человек ест, и это необходимо учитывать при назначении фармпрепаратов;

 ⁃ питание не существует само по себе, важно понимать, насколько оно адекватно потребностям конкретного организма в его конкретной жизненной ситуации.

Adan RAH, van der Beek EM, Buitelaar JK, Cryan JF, Hebebrand J, Higgs S, Schellekens H, Dickson SL. Nutritional psychiatry: Towards improving mental health by what you eat. Eur Neuropsychopharmacol. 2019 Dec;29(12):1321-1332. doi: 10.1016/j.euroneuro.2019.10.011. Epub 2019 Nov 14. PMID: 31735529.

 3. Свеженький мета-обзор о роли магния как поддерживающей терапии при психических заболеваниях. Ничего нового, но зато все сугубо доказательно. Если вы в стрессе или в депрессии, полезно пить магний (…не забывая о цинке и витаминах группы В, а также о том, что магний и кальций выступают как антагонисты, и что большое количество клетчатки одновременно с приемом магния свяжет магний, и снизит его усвояемость. – ДК).

Botturi, A., Ciappolino, V., Delvecchio, G., Boscutti, A., Viscardi, B., & Brambilla, P. (2020). The Role and the Effect of Magnesium in Mental Disorders: A Systematic Review. Nutrients, 12(6), 1661. https://doi.org/10.3390/nu12061661

 4. Рекомендации Международного общества исследований нутрициологической психиатрии по применению омега-3 жирных кислот для профилактики и лечения депрессии (2019):

 ⁃ прежде, чем что-то рекомендовать, необходимо тщательно собрать анамнез, обзор жизненных условий, текущих обследований по соматическим заболеваниям и психическим проблемам;

 ⁃ не все добавки одинаково качественны, и это может влиять на терапевтический эффект;

 ⁃ надо отслеживать возможные побочные эффекты (гастроэнтерологические и дерматологические, в первую очередь) и периодически делать анализы на полную метаболическую панель

 ⁃ можно использовать омега-3 для лечения детей, беременных и кормящих женщин, пожилых людей

 ⁃ можно использовать омега-3 в качестве профилактики в группах высокого риска (тут важно понять, какие именно группы высокого риска получат больше пользы от подобной профилактики; требуются дополнительные исследования).

Guu TW, Mischoulon D, Sarris J, Hibbeln J, McNamara RK, Hamazaki K, Freeman MP, Maes M, Matsuoka YJ, Belmaker RH, Jacka F, Pariante C, Berk M, Marx W, Su KP. International Society for Nutritional Psychiatry Research Practice Guidelines for Omega-3 Fatty Acids in the Treatment of Major Depressive Disorder. Psychother Psychosom. 2019;88(5):263-273. doi: 10.1159/000502652. Epub 2019 Sep 3. PMID: 31480057.

 5. Диетологические рекомендации при депрессии (2017 г.) из журнала “Нутрициологические нейронауки”:

 ⁃ возвращайтесь к традиционной еде вашего региона, желательно приготовленной с нуля;

 ⁃ уберите полуфабрикаты, жареное и сладкое

 ⁃ больше растительной пищи

 ⁃ больше пищи с высоким содержанием омега-3 (жирная рыба холодных вод, преимущественно)

Opie RS, Itsiopoulos C, Parletta N, Sanchez-Villegas A, Akbaraly TN, Ruusunen A, Jacka FN. Dietary recommendations for the prevention of depression. Nutr Neurosci. 2017 Apr;20(3):161-171. doi: 10.1179/1476830515Y.0000000043. Epub 2016 Mar 2. PMID: 26317148.

 6. Интересная статья 2020 года: взяли 141 здоровых взрослых, дали им опросник оценки качества их питания (20 вопросов, максимальный балл 104; разбили на группы “оптимально питающиеся” (с баллом по этому опроснику выше 60) и “неоптимально питающиеся” (с баллом ниже 59 включительно). Дальше им давали заполнить упрощенный дневник питания, и исследовали их внимание и память, а также настроение и уровень стресса, и брали кровь на биохимический анализ. 

Что получили в результате:

 ⁃ “оптимально питающиеся” реже характеризуются ожирением, они едят меньше простых углеводов и больше клетчатки; в целом они несколько старше

 ⁃ “оптимально питающиеся” получают с с пищей гораздо больше витамина Е, магния, цинка и ненасыщенных жирных кислот

 ⁃ в крови у них обнаруживается более высокий уровень витамина В6, в эритроцитах – больше фолиевой кислоты

 ⁃ различий в когнитивных операциях между “оптимально питающимися” и “субоптимально питающимися” не обнаружено

 ⁃ у них гораздо стабильнее и лучше настроение

Вывод из исследования – что опросник качества питания можно использовать для выявления тех, кто нуждается в поддержке из-за риска развития аффективных нарушений.

Young, L. M., Gauci, S., Scholey, A., White, D. J., Lassemillante, A. C., Meyer, D., & Pipingas, A. (2020). Self-Reported Diet Quality Differentiates Nutrient Intake, Blood Nutrient Status, Mood, and Cognition: Implications for Identifying Nutritional Neurocognitive Risk Factors in Middle Age. Nutrients, 12(10), 2964. https://doi.org/10.3390/nu12102964

 7. Также в 2019 году Джером Саррис опубликовал статью “Нутрициологическая психиатрия: от концепта к клинике”. Важное оттуда: важно не только и не столько упирать на какие-то конкретные вещества (витамины, БАДы и т.п.), сколько исследовать персонализированный подход к лечению, используя биомаркеры (пищевые дефициты, показатели воспаления, генетические исследования дефицита ферментов и т.п., анализ микробиома), исследование пищевых привычек, образа жизни и индивидуальных потребностей в макро- и микронутриентах.

(…пока я год не занималась этой темой, лидеры области подогнали статей и оказалось, что мои вопросы как раз относятся к cutting edge of modern health care, о как)

Sarris J. Nutritional Psychiatry: From Concept to the Clinic. Drugs. 2019 Jun;79(9):929-934. doi: 10.1007/s40265-019-01134-9. PMID: 31114975.

Какие исследования в рамках нутрициологической психиатрии были опубликованы в последние годы? (часть вторая)

Продолжаю перекапывать статьи по нутрициологической психиатрии. Просмотрела одиннадцать ссылок, четыре содержательные и интересные нашла:

 1. В 2017 г. индийские психиатры опубликовали статью (мета-обзор) о нейроиммунных подходах к лечению психических заболеваний. Что там интересного:

 ⁃ выделение групп риска по баллам опросника неблагоприятного детского опыта (АСЕ)

 ⁃ выявление групп пациентов, для которых противовоспалительная терапия может быть полезной (по показателям воспаления (С-реактивный белок))

 ⁃ эффективность противовоспалительных лекарств (целекоксиб и аналоги) в клинике первого эпизода (шизофрения, психоз неуточненного характера)

 ⁃ профилактическая терапия противовоспалительными добавками (омега-3) в подостром состоянии может помочь избежать перехода в острое состояние

 ⁃ людей в тяжелой депрессии, не корректируемой антидепрессантами, пытались лечить ГИБП “Ремикейд” (инфликсимаб), но эффективность не отличалась от плацебо (…плацебо гораздо дешевле, граждане, и побочек у него значительно меньше. – ДК)

 ⁃  если у людей уже есть депрессия, лечение противовоспалительными лекарствами, как правило, снижает интенсивность симптомов; особенно если речь идет о первом эпизоде

 ⁃ также лечение противовоспалительными снижает интенсивность симптомов биполярного расстройства

Menon, V., & Ameen, S. (2017). Immunoinflammatory Therapies in Psychiatry: Current Evidence Base. Indian journal of psychological medicine, 39(6), 721–726. https://doi.org/10.4103/IJPSYM.IJPSYM_505_17

 2. В 2014 году в Журнале физиологической антропологии была опубликована интересная статья про квашение (ферментирование) еды как традиционную практику приготовления/ запасания пищи, и про то, как именно ферментированные продукты способствуют улучшению состояния микробиома, а это, в свою очередь, улучшает психическое состояние людей. 

Selhub, E. M., Logan, A. C., & Bested, A. C. (2014). Fermented foods, microbiota, and mental health: ancient practice meets nutritional psychiatry. Journal of physiological anthropology, 33(1), 2. https://doi.org/10.1186/1880-6805-33-2

 3. В 2015 году в журнале “Мировая психиатрия” было опубликовано заявление Международного общества исследований нутрициологической психиатрии, в котором говорится о том, что знание о питании и нутрицевтике в контексте лечения психических заболеваний является доказательным и должно входить в программу обучения всех специалистов в сфере психического здоровья. Еще тут о том, что воздействие пищевой промышленности на сознание, психику и тело людей (за счет рекламы и ценовой доступности продуктов, способствующих развитию заболеваний) — это вопрос политический, в отношении которого специалисты психического здоровья должны занимать позицию. 

Sarris, J., Logan, A. C., Akbaraly, T. N., Paul Amminger, G., Balanzá-Martínez, V., Freeman, M. P., Hibbeln, J., Matsuoka, Y., Mischoulon, D., Mizoue, T., Nanri, A., Nishi, D., Parletta, N., Ramsey, D., Rucklidge, J. J., Sanchez-Villegas, A., Scholey, A., Su, K. P., & Jacka, F. N. (2015). International Society for Nutritional Psychiatry Research consensus position statement: nutritional medicine in modern psychiatry. World psychiatry : official journal of the World Psychiatric Association (WPA), 14(3), 370–371. https://doi.org/10.1002/wps.20223

 4. В 2018 году Джозеф Фирт и коллеги опубликовали исследование, чем вообще отличается профиль питания и воспаления у людей с тяжело протекающими психическими болезнями (по данным более 15000 пациентов в сравнении с более чем 50000 здоровых людей). 

Обнаружили, что:

 ⁃ Люди, страдающие от шизофрении, в целом потребляют существенно больше калорий, чем здоровые (преимущественно из углеводов). То же верно и для людей с депрессией и БАР, но чуть в меньшей степени.

 ⁃ В целом люди с шизофренией едят больше еды, вызывающей воспаление; люди с депрессией тоже едят больше еды, способствующей воспалению, чем здоровые (но меньше, чем люди с шизофренией); люди с БАР едят еду такой же степени “воспалительности”, что и здоровые.

Из этого делается вывод, что всем людям с серьезными психическими проблемами важно предписывать противовоспалительную диету. 

Firth, J., Stubbs, B., Teasdale, S. B., Ward, P. B., Veronese, N., Shivappa, N., Hebert, J. R., Berk, M., Yung, A. R., & Sarris, J. (2018). Diet as a hot topic in psychiatry: a population-scale study of nutritional intake and inflammatory potential in severe mental illness. World psychiatry : official journal of the World Psychiatric Association (WPA), 17(3), 365–367. https://doi.org/10.1002/wps.20571

Какие исследования в рамках нутрициологической психиатрии были опубликованы в последние годы?

Сегодня интересуюсь, что еще пишут о нутрициологической психиатрии в последние годы. Прочитала четыре статьи 2019-2020 г. (это не все, которые нашла).

1. Вот, например, мета-анализ РКИ по влиянию еды на депрессию. 

Обнаружили, что эффект есть, особенно: (1) при субклинической депрессии, (2) у женщин, (3) работавших с нутрициологом/диетологом.

А вот тревожность от попыток что-то делать с едой особо не поменялась.

Firth, J., Marx, W., Dash, S., Carney, R., Teasdale, S. B., Solmi, M., Stubbs, B., Schuch, F. B., Carvalho, A. F., Jacka, F., & Sarris, J. (2019). The Effects of Dietary Improvement on Symptoms of Depression and Anxiety: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Psychosomatic medicine, 81(3), 265–280. https://doi.org/10.1097/PSY.0000000000000673

2. Концептуальная статья про то, как вообще связаны еда и настроение, опубликована в 2020 году в Британском Медицинском Журнале.

Тезисно:

– очевидно, что психическое состояние и потребление разных видов еды влияют друг на друга;

– чем больше сахара и простых углеводов, тем хуже в итоге настроение (измеряли на здоровых волонтерах); опосредуется это, похоже, активацией иммунной системы; хуже всего, когда сладкое/мучное/рисовое одновременно еще и жирное;

– патофизиология депрессии и диабета во многом сходна, и там, и там есть воспаление и большее потребление видов еды, с высокой вероятностью вызывающих воспаление; противовоспалительная диета может иметь антидепрессивный эффект (но не у всех, а только у некоторых групп, и имеет смысл исследовать дальше, у каких именно, чтобы мочь давать наиболее эффективные рекомендации);

– еда влияет на микробиом, и вместе они влияют на проницаемость кишечного эпителия (простые углеводы в сочетании с обилием насыщенных жиров и синтетическими подсластителями оказывают пагубный эффект, а рацион с большим количеством клетчатки, полифенолов и омега-3/ омега-9 жирных кислот стимулирует развитие бактериальных популяций, метаболиты которых оказывают противовоспалительный эффект (в частности, они синтезируют короткоцепочечные жирные кислоты);

– прием пробиотиков может укреплять стрессоустойчивость людей и уменьшать симптомы депрессии; конкретные штаммы бактерий, “точечно” оказывающие антидепрессивный эффект, науке не известны;

– продолжаем исследования; в итоге можем прийти к персонализированным рекомендациям лечебного питания, учитывающим ситуацию и комплекс заболеваний, с которым имеет дело конкретный человек;

– важно учитывать, что люди разные и нет единственно правильного для всех способа питания, поэтому важно, чтобы рассмотрение питания в контексте психических заболеваний не превращалось в дополнительный способ стигматизации.

Firth Joseph, Gangwisch James E, Borsini Alessandra, Wootton Robyn E, Mayer Emeran A. Food and mood: how do diet and nutrition affect mental wellbeing? BMJ 2020; 369 :m2382

3. В журнале “Мировая психиатрия” в сентябре 2020 г. опубликован мета-обзор роли факторов образа жизни (физической нагрузки, курения, питания и сна) в профилактике и лечении психических заболеваний.

Профилактика психических заболеваний, это, извините за каламбур, больной вопрос. Всемирная организация здравоохранения и разные организации на местах явно с этим не справляются. Соответственно, вопрос, что делать вне системы здравоохранения для профилактики, стоит очень остро, и особенно сейчас. Некоторые предписывающие организации (например, Австралийская и новозеландская коллегия психиатров) обозначают, что налаживание образа жизни должно быть первым шагом в лечении психических заболеваний, еще до фармакотерапии и психотерапии (…о как). Европейская психиатрическая ассоциация рекомендует структурированную физическую нагрузку как один из первых способов лечения, когда пациент впервые предъявляет депрессивную симптоматику (малой и средней тяжести), и как сопутствующий метод лечения при тяжелых формах протекания психических заболеваний.

В мета-обзор были включены 45 наиболее качественно проведенных исследований:

Что обнаружили:

– двигаться крайне важно; движение улучшает состояние при любых психических проблемах;

– нарушения сна и невосстанавливающий сон — важный фактор риска для развития любых психических заболеваний;

– курение / частое присутствие табачного дыма во вдыхаемой атмосфере оказывается фактором риска для развития многих психических заболеваний

– важно обсуждать с пациентами, что они едят, и подбирать оптимальное питание.

Более конкретно:

– движение полезно при депрессии, вне зависимости от возраста пациента;

– чем более “сидячим” является образ жизни, тем больше риск развития депрессии;

– интенсивная физическая нагрузка может снижать ситуативную тревожность и выраженность симптомов ПТСР;

– использование шагомера является фактором, снижающим вероятность развития депрессии (…вот это “дешевый и сердитый” способ; завести себе фитнес-браслет и поглядывать на результаты);

– физическая активность является защитным фактором против обострений биполярного расстройства;

– курение в подростковом возрасте тесно связано с депрессией (но направление причинно-следственной связи не установлено);

– пассивное курение в детстве оказывается одним из факторов-предикторов последующих депрессивных эпизодов;

– курение во время беременности коррелирует с вероятностью развития послеродовой депрессии (…общие ситуационные стрессовые факторы, м-мм)?

– у активных курильщиков шизофрения развивается вдвое чаще, по сравнению с не-курильщиками; причем чем интенсивнее курение, тем выше риск;

– у активных курильщиков выше риск развития депрессии и биполярного расстройства;

– люди, имеющие психические заболевания, реже бросают курить и чаще прибегают к курению, по сравнению с курильщиками, не имеющими психических заболеваний;

– курение мамы во время беременности коррелирует с диагнозом СДВГ у ребенка (но общие ситуационные стрессовые факторы и генетические характеристики не учитывались);

– употребление полиненасыщенных омега-3 жирных кислот снижает вероятность возникновения депрессивного эпизода.

Firth, J., Solmi, M., Wootton, R.E., Vancampfort, D., Schuch, F.B., Hoare, E., Gilbody, S., Torous, J., Teasdale, S.B., Jackson, S.E., Smith, L., Eaton, M., Jacka, F.N., Veronese, N., Marx, W., Ashdown‐Franks, G., Siskind, D., Sarris, J., Rosenbaum, S., Carvalho, A.F. and Stubbs, B. (2020), A meta‐review of “lifestyle psychiatry”: the role of exercise, smoking, diet and sleep in the prevention and treatment of mental disorders. World Psychiatry, 19: 360-380. https://doi.org/10.1002/wps.20773

4. В 2019 году была опубликована статья о роли краткосрочного нутрициологического вмешательстве для снижения интенсивности симптомов депрессии у молодых мужчин и женщин (17-35 лет). 

Набрали 76 человек субдепрессивных студентов, которые обычно едят джанкфуд и пьют сладкую газировку и т.п., разбили случайным образом на две группы (при этом ухитрились уравнять по демографическим параметрам), одной группе дали диетологическую интервенцию на три недели (13-минутное видео с инструкциями + примерное меню + рецепты + ответы на часто задаваемые вопросы + “стартовый набор” из оливкового масла, ореховой пасты, орехов, семечек и приправ + обещание выплатить 60 австралийских долларов, если через три недели испытуемые предъявят чеки из продуктового магазина в соответствии с предписанным набором продуктов). Вторую группу оставили как есть. Замеряли депрессивные симптомы (при помощи Шкалы депрессии Центра эпидемиологических исследований); количество употребляемых фруктов и овощей в рационе оценивалось при помощи спектрофотометрии кожи.

В результате получили:

статистически значимое снижение показателей депрессии в экспериментальной группе (с “субклинического” уровня до “симптомы депрессии не выявлены”), отсутствие изменений показателей в контрольной группе. Также испытуемые из экспериментальной группы показали после трех недель с улучшенным рационом существенно более низкий уровень стресса, чем до интервенции.

Фоллоу-ап через три месяца показал, что уровень депрессии у тех, кто участвовал в экспериментальной группе, остался на том же уровне, что и сразу после окончания интервенции (хотя рацион на протяжении этих трех месяцев соблюдали не все).

Оказалось, что при данных условиях придерживаться прописанного рациона в течение трех недель было не сложно. Важно, что даже при нестрогом следовании протоколу антидепрессивный эффект все равно был. 

Ключевым фактором антидепрессии в этом нутрициологическом вмешательстве оказалось исключение полуфабрикатов и переход к приготовлению еды “с нуля”.

Francis HM, Stevenson RJ, Chambers JR, Gupta D, Newey B, Lim CK (2019) A brief diet intervention can reduce symptoms of depression in young adults – A randomised controlled trial. PLoS ONE 14(10): e0222768. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0222768

Может ли пищевой кетоз быть способом уменьшить нейровоспаление? (пересказ обзора исследований)

Вчера я нашла статью, в которой мне захотелось покопаться подробнее. Она опубликована в 2020 г. в журнале “Европейская психиатрия” (официальном журнале Европейской психиатрической ассоциации) и называется “Пищевой кетоз как вмешательство, способное уменьшить астроглиоз: перспективы лечения нейродегенеративных заболеваний и нейропсихиатрических синдромов”. 

Это большой обзор биологических механизмов воздействия пищевого кетоза на мозг (при подготовке обзора использованы 347 источников).

Что известно:

Пищевой кетоз достигается разными способами, в частности

 ⁃ добавлением в рацион среднецепочечных жирных кислот

 ⁃ добавлением в рацион кокосового масла

 ⁃ радикальным снижением количества углеводов

 ⁃ сужением “пищевого окна” и голоданием

 ⁃ кетогенная диета стимулирует мозговой трофический фактор (BDNF)

 ⁃ кетогенная диета часто помогает при эпилепсии (причем как детям, так и взрослым)

 ⁃ есть положительные результаты при применении кетогенной диеты на ранних стадиях деменции, в т.ч. при болезни Альцгеймера

 ⁃ есть указания на возможную пользу кетогенной диеты при болезни Паркинсона, шизофрении, биполярном расстройстве и расстройствах аутистического спектра

На пациентах с клинической депрессией (MDD) исследований нет, но авторы предполагают, что снижение уровня воспаления и повышение секреции BDNF за счет диеты будет иметь антидепрессивный эффект (по аналогии с механизмами работы антидепрессантов). 

Как именно работает пищевой кетоз в мозге:

 ⁃ Кетоновые тела представляют собой эффективно используемое топливо для клеток, в том числе для клеток мозга, что особенно важно, когда в клетках формируется инсулинорезистентность и нарушается метаболизм глюкозы (что показано при болезни Альцгеймера, БАС, болезни Паркинсона, хорее Хантингтона, шизофрении, биполярном расстройстве и депрессии).

 ⁃ Кетоновые тела синтезируются в печени и экспортируются во все органы, нуждающиеся в энергии. При повышении концентрации кетоновых тел в крови, они проходят через гематоэнцефалический барьер при помощи специальных транспортеров, синтезируемых клетками этого барьерного эпителия. При длительном пищевом кетозе синтез этих транспортеров увеличивается в 10 раз по сравнению с состоянием вне кетоза, и кетоновые тела составляют 60-70% источников энергии мозга. 

 ⁃ Пищевой кетоз снижает окислительный стресс, снижает воспаление и улучшает функции митохондрий. Эта триада симптомов нарушает нормальное взаимодействие между нейронами, астроцитами и клетками микроглии. Нарушение митохондриальной функции астроцитов и клеток микроглии особенно пагубно для здоровья мозга. 

 ⁃ Избыточное количество свободных радикалов в мозге индуцирует гиперреактивное дисфункциональное состояние астроцитов (астроглиоз). Именно развитие этого состояния является поворотным моментом, запускающим нейропсихиатрические синдромы и нейродегенеративные заболевания. Поэтому астроциты сейчас оказываются основной мишенью терапевтического воздействия.

 ⁃ При кетозе повышается количество АТФ в мозге, количество митохондрий и продуктивность митохондрий (как в нейронах, так и в клетках глии), снижается количество свободных радикалов и укрепляется защита клеток эндогенными антиоксидантами (и в астроцитах это происходит интенсивнее, чем в нейронах); снижается уровень нейровоспаления; лучше поддерживается гомеостаз мозга.

В понятии “гомеостаз мозга” выделяются четыре уровня:

 ⁃ метаболический гомеостаз (формирование контактов между сосудами (кровеносными и лимфатическими) и клетками ЦНС; функционирование гематоэнцефалического барьера; регуляция кровотока и снабжения мозга кислородом; метаболическая поддержка нейронов);

 ⁃ нейронно-сетевой гомеостаз (развитие нейронных сетей и цепей; синаптическая пластичность; синаптогенез; обрезка ненужных синапсов);

 ⁃ молекулярный гомеостаз (вода, калий, кальций, аденозин, нейротрансмиттеры (в первую очередь глютамат и ГАМК));

 ⁃ системный гомеостаз (сон/бодрствование; оценка состояния системы рецепторами к CO2, pH, Na+, глюкозе).

Астроглиоз — гиперреактивное состояние астроцитов, развивающееся в ответ на даже небольшие отклонения биохимических характеристик мозга от гомеостаза. В частности, астроглиоз провоцируется воспалительными цитокинами, большим количеством свободных радикалов и липополисахаридами (элементами клеточной стенки патогенных бактерий, проникающими в кровоток из кишечника). При астроглиозе астроциты не могут полноценно выполнять свои функции (обеспечение нейронов кислородом и питательными веществами, поддержание гомеостаза ионов, “уборка” продуктов метаболизма). Наиболее пагубным является изменение структуры астроцитов (меньше “ножек”/ протрузий, которыми астроцит соприкасается с сосудами и с нейронами); также при астроглиозе повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера (что еще больше нарушает гомеостаз мозга), и нарушается работа цикла преобразования глютамата в глютамин (что умеют делать только астроциты; в результате возникает эксайтотоксичность из-за избытка глютамата в мозге). 

Кетоновые тела (а также антиоксиданты и полиненасыщенные жирные кислоты) нормализуют работу натрий-калиевых насосов в клеточных мембранах (базовый механизм транспорта веществ в клетку и из нее, а также поддержания разности потенциалов). 

Именно астроциты перерабатывают жирные кислоты в кетоновые тела, чтобы снабжать ими нейроны при малом поступлении глюкозы в мозг. Кетоновые тела ограничивают синтез глютамата в нейронах и астроцитах (это может еще происходить в результате изменения кишечного микробиома под воздействием кетогенной диеты). 

Изменение кишечного микробиома под воздействием кетогенной диеты влияет на количество эндогенных короткоцепочечных жирных кислот и на проницаемость кишечного эпителия (при снижении проницаемости кишечного эпителия уменьшается периферическое воспаление). Бета-гидроксибутират (наиболее часто встречающееся кетоновое тело) непосредственно оказывает противовоспалительное воздействие. 

Morris G, Maes M, Berk M, Carvalho AF, Puri BK (2020). Nutritional ketosis as an intervention to relieve astrogliosis: Possible therapeutic applications in the treatment of neurodegenerative and neuroprogressive disorders. European Psychiatry, 63(1), e8, 1–21 https://doi.org/10.1192/j.eurpsy.2019.13

Что обнаружила исследовательская группа д-ра Валс, изучая ее нутрициологический протокол?

Сегодня читаю про клинические исследования доктора Валс (про которую шла речь раньше на этой неделе; она предлагает мультимодальное нефармакологическое вмешательство для пациентов с рассеянным склерозом):

 1. Пилотное исследование (2015). Проверяли, как воздействует ее протокол (питание + БАДы + растяжки + электростимуляция мышц + медитация + массаж) на выраженность усталости у пациентов с тяжелыми формами РС. Всего было 20 испытуемых, у одиннадцати через 3 месяца существенно уменьшились физические ограничения и это достижение сохранилось еще в течение 9 месяцев. У девяти улучшения были не так заметны. Разница между теми, кому это вмешательство оказалось более полезным, и теми, кому оно оказалось менее полезным, в первую очередь заключается в стаже болезни (чем раньше начать, тем лучше помогает) и количестве употребляемого глютена, молочных продуктов и яиц на старте исследования (чем меньше, тем лучше помогает протокол).  

Bisht B, Darling W, Shivapour ET, Lutgendorf S, Snetselaar L, Chenard C, Wahls T. Multimodal intervention improves fatigue and quality of life in subjects with progressive multiple sclerosis: a pilot study. Degener Neurol Neuromuscul Dis. 2015;5:19-35

https://doi.org/10.2147/DNND.S76523

 2. Рандомизированное клиническое исследование с контрольной группой. Тридцать четыре пациента с РС (ремиттирующая форма) были разделены на две группы; экспериментальная группа следовала модифицированному палео-протоколу питания (“протокол Валс”) в течение 3,5 месяцев. Контрольная группа ничего не меняла в своем рационе. Не все закончили программу; но при сравнении тех, кто закончил, оказалось, что пациенты из экспериментальной группы чувствуют меньше усталости, лучше двигаются и симптомы коморбидных психологических нарушений у них выражены меньше. 

Irish, A. K., Erickson, C. M., Wahls, T. L., Snetselaar, L. G., & Darling, W. G. (2017). Randomized control trial evaluation of a modified Paleolithic dietary intervention in the treatment of relapsing-remitting multiple sclerosis: a pilot study. Degenerative neurological and neuromuscular disease, 7, 1–18. https://doi.org/10.2147/DNND.S116949

 3. В этом исследовании проверяли, как мультимодальное вмешательство (см. 1) влияет на психическое состояние испытуемых; обнаружили, что оно ведет к значимому снижению симптомов тревоги и депрессии, и к значимому улучшению когнитивных функций.

Lee JE, Bisht B, Hall MJ, Rubenstein LM, Louison R, Klein DT, Wahls TL. A Multimodal, Nonpharmacologic Intervention Improves Mood and Cognitive Function in People with Multiple Sclerosis. J Am Coll Nutr. 2017 Mar-Apr;36(3):150-168. doi: 10.1080/07315724.2016.1255160. Epub 2017 Apr 10. PMID: 28394724.

Выборки везде маленькие. Пациентам нужно было много поддержки, чтобы придерживаться на дому режима питания, стресс-менеджмента и физиотерапии. 

Что говорит доктор Терри Валс о роли митохондрий в хронических заболеваниях?

“Нельзя вот просто так взять и” (с) за один день раскрыть тему митохондрий 🙂 Поэтому я на ней некоторое время неторопливо потопчусь. Сегодня расскажу немного про доктора Терри Валс.

Помните, мы с вами несколько недель назад обсуждали, какие есть идеи, “от чего все болезни”, если рассматривать организм на разных уровнях, от молекулярного до политически-государственного и ценностно-смыслового? Там на молекулярном уровне была гипотеза, что “все болезни от” окислительного стресса, а на внутриклеточном, что “все болезни от” дисфункции митохондрий. 

Вообще некоторые авторы высказывают достаточно радикальную мысль, что в принципе “хроническая болезнь/старение” (состояние, противоположное здоровью/ оптимальному функционированию) — во многих частных случаях разных диагнозов имеет в своей основе общие биологические механизмы. А конкретный путь реализации этого механизма определяется тем, где в организме слабое звено, заданное сочетанием генетической предрасположенности и средовых условий. Я не имею мнения по поводу истинности этого высказывания, но я понимаю амбициозные попытки авторов найти, так сказать, отмычку, подходящую ко всем замкам. 

К чему я это? К тому, что с идеей о роли митохондрий в развитии разных заболеваний я познакомилась несколько лет тому назад, читая книгу доктора Терри Валс о ее протоколе нефармакологического лечения аутоиммунных заболеваний. Она пишет: “Дисфункция начинается на внутриклеточном уровне. Средовые условия (например, доступность питательных веществ) меняются так, что в каких-то областях организма митохондрии начинают функционировать неоптимально; они не только не производят достаточно энергии, они еще не подают больным и дисфункциональным клеткам сигнал “пора заканчивать”; еще они производят слишком много свободных радикалов и инициируют избыточный иммунный ответ. Когда не умирают дисфункциональные клетки, мы наблюдаем развитие дисфункции в тканях, органах и системах органов. Когда дело доходит до органов и систем, только на этом этапе медицина пытается сориентироваться и поставить диагноз. Но процесс начался гораздо раньше, и начался он с того, что митохондриям чего-то важного не хватило”. 

Сама доктор Валс пришла к этому выводу, пытаясь разобраться, как она может вылечить себя от рассеянного склероза. У нее была вторичная прогрессирующая форма РС, и как хороший аллопатический врач, она принимала фармакологическую терапию, но, к сожалению, ей не помогало. Она была вынуждена перемещаться в моторизованной наклонной инвалидной коляске. Тогда она решила поставить над собой клинический эксперимент и составила для себя рацион лечебного питания, физиотерапии и работы с психологическими состояниями. Если все началось с того, что митохондриям чего-то важного не хватило, то надо попробовать им это дать в достаточном количестве. Тогда они выйдут из “режима экономии”, произведут новые митохондрии и избавятся от старых и дисфункциональных; соответственно, в клетке станет больше доступной энергии, все прочие внутриклеточные системы смогут работать более свободно, наладятся регуляторные процессы. И как процесс болезни развивался от внутриклеточного уровня до уровня органов и тканей, так и процесс выздоровления будет развиваться аналогичным образом. (И скорость его будет зависеть, в целом, от того, насколько быстро обновляются клетки в тех или иных органах; например, в среднем мы получаем совершенно новую печень за 5 месяцев, а новую микроглию за 12.)

Ее идея была такова, что питательные вещества надо получать по возможности из еды, а не из капсул. Поэтому она рассчитала, сколько чего ей нужно есть. Через три месяца после начала эксперимента она ходила с палкой, через четыре — без палки, потом смогла ездить на велосипеде и верхом (… вот тут я офигеваю, потому что я знаю многих людей, у которых и без рассеянного склероза способность удерживать равновесие в седле лошади или велосипеда минимальна). 

Сейчас она проводит клинические исследования этого нутрициологического протокола.

Вот видео выступления доктора Валс на TEDx, потому что, мне кажется, интересно посмотреть на человека, который сумел неплохо поработать мозгом даже тогда, когда в мозге шла активная демиелинизация.