Как доктор Гордон предлагает работать с последствиями травмирующего опыта?

Книгу “Трансформация травмы”, которую я сейчас слушаю, написал доктор Джеймс С. “Джим” Гордон (раньше я писала про его книгу о депрессии, “Возвращаясь в поток жизни” (“Unstuck”)). Доктор Гордон довольно долго работал в правительстве США в составе комитета по вопросам альтернативной медицины, работал с острой и шоковой травмой, а также с последствиями длительных травмирующих обстоятельств в “горячих точках” — в местах вооруженных конфликтов и природных катастроф. Его работа отличается интегративностью; в том числе, он хорошо ориентируется как в самых современных научных данных, так и в традиционных способах исцеления, принятых в культурах коренных народов. 

То, что с нами происходит сейчас, может оказываться особенно болезненным, когда попадает нам в уязвимое место, туда, где прежде у нас уже была травма. Актуальные события могут всколыхнуть воспоминания о прошлом, от которых мы старательно пытались отгородиться, — воспоминания о том, как когда-то мы подверглись насилию, отвержению или игнорированию, как какие-то наши ценности были поруганы. Ситуации, которые сейчас будоражат нас, бередят раны и вызывают боль, тем самым бросают нам вызов: пересмотреть и исцелить эти ситуации из прошлого, вернуть себе силу, которая тогда была отнята у нас; дать себе заботу, которой нам тогда не хватило. И перенести сокровища, обретенные в процессе исцеления прошлого, в настоящее, чтобы они стали опорой для нас, чтобы мы могли совершать разумные и мудрые поступки, защищать и взращивать то, что ценно для нас. 

В первой главе д-р Гордон рассказывает о разных видах травмирующего опыта, о его широкой распространенности, но также и о том, что последствия травмы можно преодолеть, это не приговор, и что травма может вести к посттравматическому росту, пробуждать нас к проживанию более осмысленной и насыщенной жизни, в контакте с другими людьми и Чем-то Большим, чем мы сами. 

Во второй главе он рассказывает о нейробиологии стресса и травмы, о роли различных мозговых структур, о роли автономной нервной системы, различных гормонов и нейротрансмиттеров. Также здесь он упоминает исследования неблагоприятного детского опыта (АСЕ). Доктор Гордон говорит об интеграции, нейропластичности, работе с руминациями и с диссоциированными воспоминаниями. Он говорит о выстраивании целостной личной истории, которая была разорвана травматическим опытом; о работе с негативными заключениями об идентичности, к которым приводит травма. 

Это первая книга о работе с травмой, которая мне попалась, в которой автор подробно рассказывает о воздействии травмирующего опыта на желудочно-кишечный тракт и процессы пищеварения, и связывает возникающие там нарушения с нашими психическими проблемами. Он говорит о нарушении регуляции ощущений голода и насыщения; о нарушении восприятия вкуса пищи; о нарушениях процессов жевания и глотания; о нарушениях работы нижнего сфинктера пищевода, приводящих к выплескиванию содержимого желудка в пищевод (т.е. к “изжоге”), — тут он подчеркивает, что слабость нижнего сфинктера пищевода не связана с кислотностью желудка, и “изжога” бывает не только при повышенной кислотности, но и при пониженной; он говорит о том, что снижение кислотности желудочного сока — достаточно частое явление в ситуациях стресса, приводящее к неполному перевариванию белковых последовательностей; недостаточная кислотность желудка пагубно влияет на все “нижележащие” этапы пищеварения, всасывания и усвоения питательных веществ. Доктор Гордон говорит о нарушениях структуры и функций эпителия тонкого кишечника, включая нарушение работы плотных соединений и повышение проницаемости барьерных эпителиев. Он говорит и о воздействии стресса на микробиом. 

Доктор Гордон подробно рассказывает о роли “утешительной еды” (особенно сладкого, мучного и junkfood) в совладании со стрессом, и о том, как эти — далеко не лучшие — виды еды пагубно влияют на способность мозга к адаптации, и как создается “порочный круг” дезадаптации. 

В третьей главе доктор Гордон рассказывает о медитации, о ее воздействии на нервную систему. Он рассказывает, как на организм влияют дыхательные практики, в том числе практика “мягкий живот”, которую он считает фундаментальной и все свои программы всегда начинает с нее. Эта практика приводит в баланс симпатическую и парасимпатическую нервную систему (в ситуациях хронического доминирования симпатической). Доктор Гордон рассказывает, как сочетать практику мягкого дыхания с практикой сканирования тела; он говорит о важности регулярной практики и о важности безопасного пространства для медитации, о важности техники безопасности при использовании медитативных практик, если у вас был опыт травмы. Все подобные практики, утверждает доктор Гордон, приводят к освобождению ума и проживанию внутренней просторности, усилению осознанности и сочувствия себе. Он говорит о важности неформальной практики, привнесения внимательности в повседневные повторяющиеся действия, которые обычно мы выполняем “на автопилоте”. 

Травма, как и любая другая проблема, пытается заставить нас поверить, что кроме нее в жизни ничего нет, что мы абсолютно беспомощны и бессильны, и что то ужасное, что сейчас происходит, не закончится никогда. Доктор Гордон говорит о важности поиска и создания исключений из этой истории, моментов, когда мы вырываемся из-под власти этого внушенного ужаса и беспомощности (в нарративной практике это называется “уникальными эпизодами”. – ДК). Дыхательные практики, которые помогают хотя бы ненадолго ослабить ощущение опасности и незащищенности, создать ощущение покоя и безопасности, являются одним из средств создания подобного рода исключений.

Травма пытается лишить нас надежды. Надежда — внутреннее ощущение, что, чтобы с нами ни происходило, это будет иметь смысл и чему-то послужит. Это ощущение авторства собственной жизни, способности на что-то повлиять, направить что-то к лучшему. Травма пытается лишить нас этого ощущения, лишить нас доступа к переживанию надежды, поэтому нам нужно что-то специально делать, чтобы укреплять, восстанавливать и поддерживать контакт с надеждой. Доктор Гордон говорит, что именно надежда помогает людям исцеляться в тех случаях, когда работает плацебо. Он также говорит, что люди, которые могут поддерживать контакт с надеждой, менее склонны к тотально-негативным описаниям собственной идентичности, в том числе после ситуаций провала или неудачи. Они не воспринимают провал или неудачу как проявление собственной неотъемлемой внутренней дефектности. 

В главе, посвященной восстановлению контакта с надеждой, доктор Гордон рассказывает о методике “Три рисунка” (первый — нарисовать самого себя; второй — нарисовать самого себя и свою самую большую проблему; третий — нарисовать себя в ситуации, когда самая большая проблема перестала оказывать такое сильное пагубное воздействие). Это трансовая техника; на каждый рисунок дается меньше 5 минут. Дальше мы смотрим, что выступает на первый план в каждом рисунке и что меняется от одного рисунка к другому. 

В следующей главе доктор Гордон рассказывает про динамическую экспрессивную медитацию, которую он называет “тряска и пляска” (shaking and dancing). Он упоминает, что животные, выходя из опасной ситуации, “протряхиваются”, прежде чем двигаться дальше. Он отмечает, что травма оставляет нас в состоянии ригидности (см. у Дэна Сигела — оптимальное состояние интеграции находится между Сциллой ригидности и Харибдой хаоса). Приглашая людей в динамическую медитацию, доктор Гордон тем самым резко переводит систему в состояние хаоса; по завершении этого, система, пусть и ненадолго, проходит через состояние баланса между ригидностью и хаосом. Динамическая медитация состоит из трех частей. Первая — 5-6 минут интенсивной тряски всем телом под ритмичную инструментальную музыку; потом несколько минут неподвижности, чтобы восстановить дыхание, прислушаться к себе, к тому, какие чувства, ощущения и мысли всплывают и оказываются в фокусе. Третья часть — еще несколько минут под другую музыку двигаться так, как хочет тело, закрыв глаза, выражая те переживания, которые сейчас всплыли на поверхность. После этого можно сделать запись в дневнике, запечатлевая этот опыт, чтобы потом можно было вернуться к нему.

(продолжение следует)

Как у людей с шизофренией и БАР обстоят дела с митохондриями?

В новый год с обнимку с митохондриями 🙂 в смысле, я прочитала 9 статей про особенности (дис)функции митохондрий при биполярном расстройстве и шизофрении.

В двух словах: есть явные проблемы с митохондриями, которые возможно компенсировать, используя как психотропные препараты, так и (или) другие вмешательства, оптимизирующие функцию митохондрий. Мне кажется, это имеет отношение и к нынешнему вирусу, про который известно, что он выбирает своей мишенью митохондрии. 

Желающие погрызть гранит науки, добро пожаловать 🙂 

Что уже знала к моменту чтения:

 ⁃ пока не существует биомаркеров, которые бы могли помочь предсказать, какие лекарства помогут какому пациенту (подбор осуществляется методом проб и наблюдения за соотношением положительного результата и отрицательных побочных эффектов); было бы реально круто, если бы такие биомаркеры были; 

 ⁃ работа митохондрий, эффективное производство энергии, регуляция внутриклеточной концентрации кальция и подвижность митохондрий крайне важны для клеток мозга, потому что синаптогенез и обусловленная им нейропластичность — крайне энергоемкие процессы;

 ⁃ дизрегуляция концентрации кальция и дисфункция митохондрий взаимно обусловливают друг друга; 

 ⁃ выделение нейротрансмиттеров и их обратный захват — также энергоемкие процессы, и функция митохондрий влияет и на них;

 ⁃ чтобы образовывались синапсы и выделялись нейротрансмиттеры, нужно, чтобы митохондрии внутри клеток были достаточно подвижными; высокая концентрация кальция и АДФ в клетке снижает подвижность митохондрий;

 ⁃ неоптимальная работа митохондрий приводит к окислительному стрессу — свободные радикалы окисляют все, что им попадается (ДНК и РНК, липиды, белки);

 ⁃ большая часть свободных радикалов выделяется при работе первого комплекса (особенно при нехватке коэнзима Q10); для их нейтрализации нужно достаточное количество антиоксидантов, производимых преимущественно самой клеткой;

 ⁃ хроническое воспаление повышает проницаемость митохондриальных мембран для свободных радикалов;

 ⁃ гипоксия ведет к повышению выделения свободных радикалов митохондриями; 

 ⁃ выделение свободных радикалов митохондриями — “заразный” процесс, одни митохондрии могут индуцировать другие;

 ⁃ окисление липидов, составляющих миелиновые оболочки отростков нейронов, ведет к нарушениям электрической проводимости и проблемам с передачей нервных импульсов;

 ⁃ для того, чтобы синтезировать и собрать воедино белки, составляющие комплексы передачи электронов в митохондриальной мембране, требуется участие как митохондриальной ДНК, так и ядерной ДНК;

 ⁃ митохондрии могут сливаться друг с другом и разделяться на более мелкие; процессы слияния помогают повышать эффективность производства энергии, процессы деления помогают отбраковывать поврежденные участки митохондриальных мембран;

 ⁃ митохондрии, будучи поврежденными, производят массу воспалительных цитокинов;

 ⁃ митохондрии при определенных условиях запускают процесс клеточной смерти (апоптоза).

Что узнала, чего раньше не знала:

 ⁃ и у пациентов с шизофренией, и у пациентов с биполярным расстройством обнаруживаются митохондриальные дисфункции (много разных вариантов);

 ⁃ если сравнивать пациентов и здоровых людей, у пациентов обнаруживаются отклонения в нескольких параметрах, связанных с функциями митохондрий; включая малую способность потреблять кислород, увеличенную утечку протонов и изменение концентрации разных белков, регулирующих функции митохондрий и их взаимодействие с клеткой в целом; 

 ⁃ при этом те же проблемы с митохондриями у многих пациентов можно обнаружить в лейкоцитах, лимфоцитах и тромбоцитах, а не только в нейронах, что гораздо удобнее для исследований и выработки диагностических маркеров;

 ⁃ при шизофрении наблюдаются изменения в метаболизме некоторых участков мозга (там отличается концентрация глюкозы, креатинфосфата и АТФ, при этом есть корреляция между концентрацией этих веществ и выраженностью редуктивной симптоматики);

 ⁃ у пациентов с биполярным расстройством и шизофренией в мозге более высокая, чем у здоровых, концентрация молочной кислоты, что указывает на то, что процессы окислительного фосфорилирования у них неэффективны и клетки прибегают к гликолизу как способу производства энергии; 

 ⁃ наиболее заметны у пациентов с шизофренией и биполярным расстройством нарушения работы первого комплекса передачи электронов (именно там образуется большая часть свободных радикалов); 

 ⁃ при этом у пациентов с биполярным расстройством нарушения работы первого комплекса достаточно типичны внутри группы (и связаны именно с нарушением передачи электронов), в то время как у пациентов с шизофренией нарушения работы первого комплекса самые разные;

 ⁃ у людей с митохондриальной дисфункцией как основным заболеванием, особенно с нарушением работы первого комплекса, достаточно часто наблюдаются симптомы, напоминающие психотические; 

 ⁃ в частности, биполярное расстройство возникает у них в 20 раз чаще, чем в выборке из генеральной совокупности; 

 ⁃ избыточная активность первого комплекса коррелирует с выраженностью продуктивной симптоматики при шизофрении; она заметно усиливается в острых состояниях;

 ⁃ митохондрии оказываются мишенью воздействия различных психотропных препаратов; некоторые препараты уменьшают количество потребляемого клеткой кислорода;

 ⁃ генетическая предрасположенность к биполярному расстройству и шизофрении может быть связана с мутациями в митохондриальной ДНК (что усиливает роль “наследования по материнской линии”); 

 ⁃ при этом наблюдается нарушение процессов слияния и разделения митохондрий у пациентов с шизофренией и биполярным расстройством; 

 ⁃ циклическая природа биполярного расстройства может объясняться колебанием в эффективности работы митохондрий (при (гипо)мании митохондрии работают гораздо быстрее, в результате получается “очень много энергии” и “очень много нейротрансмиттеров”); в том числе, это может быть связано с тем, что у людей с биполярным расстройством митохондрии в целом меньше по размеру, чем у здоровых; 

 ⁃ длительный (несколько лет) прием психотропных препаратов нормализует большую часть функций митохондрий (за исключением утечки протонов, которая у пациентов продолжает быть выше, что свидетельствует о том, что есть распаренность между комплексами передачи электронов и АТФ-синтазой и нарушения поддержания оптимального мембранного потенциала);

 ⁃ при шизофрении обнаруживаются дефекты белка, отвечающего за транспорт митохондрий внутри клетки; кроме того, что это уменьшает их подвижность, это еще не дает митохондриям эффективно секвестрировать кальций и ведет к повышению концентрации кальция в цитозоле; 

 ⁃ психотропные препараты, применяемые при шизофрении и биполярном расстройстве, влияют на концентрацию кальция; 

 ⁃ в частности, литий блокирует некоторые кальциевые каналы;

 ⁃ литий вообще может оптимизировать функцию митохондрий, но важна концентрация (слишком высокая концентрация лития угнетает функцию митохондрий) и важна специфика имеющихся митохондриальных дисфункций; 

 ⁃ вальпроевая кислота помогает регулировать концентрацию кальция, но оказывает сильное влияние на клеточный метаболизм, в том числе, делая аэробное дыхание менее эффективным как при использовании глюкозы, так и при использовании кетоновых тел в качестве топлива; 

 ⁃ оптимизации функции митохондрий у людей с биполярным расстройством сопутствует удлинение теломер (т.е. это противостоит одному из факторов биологического старения);

 ⁃ есть разница в некоторых метаболических параметрах между пациентами с униполярной депрессией и пациентами в депрессивной фазе биполярного расстройства, и эти параметры могут использоваться для дифференциальной диагностики; один из этих параметров — уровень мочевой кислоты (у людей с биполярным расстройством он бывает выше); также было обнаружено, что у людей с биполярным расстройством повышена активность первого комплекса (см.выше), а у людей с униполярной депрессией — не повышена; активность второго комплекса у всех людей с депрессией снижена по сравнению со здоровыми (…отсюда возможная польза янтарной кислоты? – ДК.); активность четвертого комплекса существенно снижена у людей с биполярным расстройством по сравнению с людьми с депрессией и здоровыми; также у людей с биполярным расстройством существенно снижена активность фермента цитратсинтазы. 

Bar-Yosef, T., Hussein, W., Yitzhaki, O., Damri, O., Givon, L., Marom, C., Gurman, V., Levine, J., Bersudsky, Y., Agam, G., & Ben-Shachar, D. (2020). Mitochondrial function parameters as a tool for tailored drug treatment of an individual with psychosis: a proof of concept study. Scientific reports, 10(1), 12258. https://doi.org/10.1038/s41598-020-69207-4

Machado, A. K., Pan, A. Y., da Silva, T. M., Duong, A., & Andreazza, A. C. (2016). Upstream Pathways Controlling Mitochondrial Function in Major Psychosis: A Focus on Bipolar Disorder. Canadian journal of psychiatry. Revue canadienne de psychiatrie, 61(8), 446–456. https://doi.org/10.1177/0706743716648297

Bergman, O., & Ben-Shachar, D. (2016). Mitochondrial Oxidative Phosphorylation System (OXPHOS) Deficits in Schizophrenia: Possible Interactions with Cellular Processes. Canadian journal of psychiatry. Revue canadienne de psychiatrie, 61(8), 457–469. https://doi.org/10.1177/0706743716648290

Kato T. Neurobiological basis of bipolar disorder: Mitochondrial dysfunction hypothesis and beyond. Schizophr Res. 2017 Sep;187:62-66. doi: 10.1016/j.schres.2016.10.037. Epub 2016 Nov 10. PMID: 27839913.

M. ĽUPTÁK , J. HROUDOVÁ. Important Role of Mitochondria and the Effect of Mood Stabilizers on Mitochondrial Function.

Physiol. Res. 68 (Suppl. 1): S3-S15, 2019 

https://doi.org/10.33549/physiolres.934324

Cikánková T, Fišar Z, Hroudová J. In vitro effects of antidepressants and mood-stabilizing drugs on cell energy metabolism. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 2020 May;393(5):797-811. doi: 10.1007/s00210-019-01791-3. Epub 2019 Dec 19. PMID: 31858154.

Lundberg, M., Millischer, V., Backlund, L., Martinsson, L., Stenvinkel, P., Sellgren, C. M., Lavebratt, C., & Schalling, M. (2020). Lithium and the Interplay Between Telomeres and Mitochondria in Bipolar Disorder. Frontiers in psychiatry, 11, 586083. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2020.586083

Zvěřová, M., Hroudová, J., Fišar, Z., Hansíková, H., Kališová, L., Kitzlerová, E., Lambertová, A., & Raboch, J. (2019). Disturbances of mitochondrial parameters to distinguish patients with depressive episode of bipolar disorder and major depressive disorder. Neuropsychiatric disease and treatment, 15, 233–240. https://doi.org/10.2147/NDT.S188964

Как развивать сочувствие себе? (опыт Донны Джексон Наказавы)

Выполняя вторую часть задания Триш Магьяри, Донна Джексон Наказава вспомнила, как после смерти отца и последовавшей за этим психической болезни матери она, двенадцатилетняя девочка, представляла себе, как внутри строит стену из красного кирпича, кирпич за кирпичом, отгораживаясь от всего, что причиняет боль. В этом склепе она была одна с обидой, чувством покинутости, гневом, страхом и отчаянием, но стена позволяла ей этого не чувствовать. Единственное, что она чувствовала в этом всем, — что ей очень одиноко.

Когда она рассказала Магьяри об этом, та сказала:

— Эта стена спасла тебе жизнь. Это было лучшее из того, что было тебе на тот момент доступно. Важно признать вклад этой стены и поблагодарить ее за то, как она защищала тебя тогда.

— Но вот эти сердитые и обиженные мысли, которые вертятся по кругу, — сказала Д.Дж.Н., — они сейчас мне ничем не помогают. Они как будто забивают собой речь моей души.

— А ты могла бы в нескольких словах описать, какая она, речь твоей души? Про что она?

— Любовь. Творчество. Горе.

Магьяри рассказала Д.Дж.Н., что тем из нас, кто склонен защищать себя от сильных чувств посредством интеллектуализации, достаточно легко сделать первый шаг в практике медитации — начать замечать, как скачет и мечется наш ум. Но в силу нашего прошлого опыта у нас может не хватать сочувствия себе, чтобы сделать необходимый второй шаг. Второй шаг — это сострадание к тому, как работает наш ум, к тому, какие мысли возникают в нем, к тому, как мы злимся, беспокоимся, ревнуем, оказываемся в тех или иных навязчивых состояниях. Чтобы у нас получалось медитировать, наша способность к сочувствию себе должна быть настолько же сильной, как и способность к самонаблюдению.

Но если наш мир распадается на куски, пока мы еще маленькие, если нам приходится справляться с тяжелыми обстоятельствами, которых мы не понимаем и на которые не можем повлиять, когда рядом нет взрослых, которые могли бы нам помочь разобраться, что произошло, предложить нам безусловную любовь, помочь понять и выразить горе и бессилие, которые мы чувствуем, — тогда мы переходим в модус выживания. И часто начинаем верить, что все эти плохие вещи случились с нами потому, что мы их заслужили, — потому что с нами самими фундаментально что-то не так. 

Если, когда мы были маленькими, с нами рядом не было человека, который мог бы утешить нас, отнестись к нам с теплом, добротой и сочувствием, — нам негде было этому научиться тогда.

Но что же делать теперь?

На неделю, оставшуюся до структурированной программы практики внимательности для снижения стресса, Магьяри дала Д.Дж.Н. следующие задания:

1. Когда замечаешь, что разум прокручивает пленки с записями сердитых и обиженных мыслей, обращай внимание, на какой скорости он их прокручивает. Куда указывает стрелка спидометра разума?

2. Обозначай эти прокручивающиеся в голове мысли как “старые привычки мышления”.

3. Подбери слова, которые хорошо описывают, какие именно это привычки. “Злоба”, “обида”, “жалость к себе” и т.п. Называй их вслух. Называй вслух возникающие чувства: “это раздражение”, “это усталость” и т.п.

4. Отслеживай, есть ли второй слой — отношение к чувствам: например, “самообвинение за то, что чувствуешь то, что не должна чувствовать”.

5. Если есть, отвечай на эту “вторую стрелу”, которая тебя ранит, словами, которые утешают и смягчают боль.

6. Возвращайся в “здесь и сейчас”, используя свой якорь внимательности (у Д.Дж.Н. это было дыхание).

Найти слова, которые утешают и смягчают боль, Д.Дж.Н. оказалось совсем не просто.

— А что ты делаешь для друзей, когда у них в жизни тяжелый момент? — спросила Магьяри.

— Я даю им понять, что я их люблю.

— А как?

— Я приглашаю их рассказать мне, что происходит. Я слушаю. Я даю им понять, что я их люблю и хочу понять. Я разворачиваю к ним свое сердце, как ухо, чтобы внять, впустить в себя.

— А к самой себе ты можешь развернуться вот так же, с любовью?

Д.Дж.Н. заплакала.

— Попробуй положить руку на сердце, вот так, и сказать себе слова, которые при этом приходят.

— “Прости меня”.

— Попробуй сказать “я тебя простила”.

“Откуда все эти слезы? Всего три слова, а такая буря?”

— Когда мы очень долго относимся к себе жестко и сурово, а потом в какой-то момент разворачиваемся к себе с любовью, — сказала Магьяри, — у нас может всплыть очень много горя, которое нам вначале трудно понять. На самом деле, не нужно сейчас пытаться понять, что это за горе и откуда оно. Оно не помешает практиковать внимательность. Чувствуешь сильные чувства — называй их, сталкиваешься со старыми привычками мышления — называй их, и вбрасывай во все это немного доброты к себе. Тренируй эту новую мышцу. Напиши “я тебя простила” на клейких листочках и наклей на все, на что дома часто падает взгляд.

***

Сказано — сделано. Д.Дж.Н. обклеила все клейкими листочками, но ей, как всегда, было очень интересно, как же это работает, если посмотреть с точки зрения нейрофизиологии. Она нашла исследование, где было показано, что если называть чувства словами, то активируются вентролатеральные зоны лобной коры — и снижается активность миндалины (внутренней “сигнализации”, которая “орет”, что все плохо, кругом враги и нельзя расслабляться). При этом снижается стрессовая реакция.

Вентролатеральные зоны лобной коры развиваются в предподростковом и подростковом возрасте, когда мы общаемся с людьми и пытаемся понять, что при этом происходит с нами — и с ними. То, насколько развиты эти области, зависит от окружения, в котором растет человек, и от качества общения в этом окружении.

Наш мозг заточен эволюцией для того, чтобы выживать. А чтобы выживать, нужно хорошо распознавать угрозу. Мозг умеет это делать очень хорошо. И чем чаще мы сосредотачиваем внимание на том, где кто нам как навредил, как нам было больно и какие неприятности маячат впереди, тем надежнее связь между нейронами, отвечающими за ориентацию на негативный опыт.

Но мы можем — осознанно и произвольно — укреплять и другие связи между нейронами. То, на чем мы сосредотачиваемся, что переживаем и о чем думаем, меняет наш мозг — и дальше мы решаем жизненные задачи этим новым мозгом. Радость и удовольствие перестраивают наш мозг так, что нам становится проще успокоиться и верить, что мы справимся, что бы ни происходило вокруг и внутри нас. Мозг перестраивается все время — это именно то, что он по жизни и делает, — но мы можем ему помочь, обеспечивая его необходимыми полезными веществами и определенным образом направляя внимание.

Может ли пищевой кетоз быть способом уменьшить нейровоспаление? (пересказ обзора исследований)

Вчера я нашла статью, в которой мне захотелось покопаться подробнее. Она опубликована в 2020 г. в журнале “Европейская психиатрия” (официальном журнале Европейской психиатрической ассоциации) и называется “Пищевой кетоз как вмешательство, способное уменьшить астроглиоз: перспективы лечения нейродегенеративных заболеваний и нейропсихиатрических синдромов”. 

Это большой обзор биологических механизмов воздействия пищевого кетоза на мозг (при подготовке обзора использованы 347 источников).

Что известно:

Пищевой кетоз достигается разными способами, в частности

 ⁃ добавлением в рацион среднецепочечных жирных кислот

 ⁃ добавлением в рацион кокосового масла

 ⁃ радикальным снижением количества углеводов

 ⁃ сужением “пищевого окна” и голоданием

 ⁃ кетогенная диета стимулирует мозговой трофический фактор (BDNF)

 ⁃ кетогенная диета часто помогает при эпилепсии (причем как детям, так и взрослым)

 ⁃ есть положительные результаты при применении кетогенной диеты на ранних стадиях деменции, в т.ч. при болезни Альцгеймера

 ⁃ есть указания на возможную пользу кетогенной диеты при болезни Паркинсона, шизофрении, биполярном расстройстве и расстройствах аутистического спектра

На пациентах с клинической депрессией (MDD) исследований нет, но авторы предполагают, что снижение уровня воспаления и повышение секреции BDNF за счет диеты будет иметь антидепрессивный эффект (по аналогии с механизмами работы антидепрессантов). 

Как именно работает пищевой кетоз в мозге:

 ⁃ Кетоновые тела представляют собой эффективно используемое топливо для клеток, в том числе для клеток мозга, что особенно важно, когда в клетках формируется инсулинорезистентность и нарушается метаболизм глюкозы (что показано при болезни Альцгеймера, БАС, болезни Паркинсона, хорее Хантингтона, шизофрении, биполярном расстройстве и депрессии).

 ⁃ Кетоновые тела синтезируются в печени и экспортируются во все органы, нуждающиеся в энергии. При повышении концентрации кетоновых тел в крови, они проходят через гематоэнцефалический барьер при помощи специальных транспортеров, синтезируемых клетками этого барьерного эпителия. При длительном пищевом кетозе синтез этих транспортеров увеличивается в 10 раз по сравнению с состоянием вне кетоза, и кетоновые тела составляют 60-70% источников энергии мозга. 

 ⁃ Пищевой кетоз снижает окислительный стресс, снижает воспаление и улучшает функции митохондрий. Эта триада симптомов нарушает нормальное взаимодействие между нейронами, астроцитами и клетками микроглии. Нарушение митохондриальной функции астроцитов и клеток микроглии особенно пагубно для здоровья мозга. 

 ⁃ Избыточное количество свободных радикалов в мозге индуцирует гиперреактивное дисфункциональное состояние астроцитов (астроглиоз). Именно развитие этого состояния является поворотным моментом, запускающим нейропсихиатрические синдромы и нейродегенеративные заболевания. Поэтому астроциты сейчас оказываются основной мишенью терапевтического воздействия.

 ⁃ При кетозе повышается количество АТФ в мозге, количество митохондрий и продуктивность митохондрий (как в нейронах, так и в клетках глии), снижается количество свободных радикалов и укрепляется защита клеток эндогенными антиоксидантами (и в астроцитах это происходит интенсивнее, чем в нейронах); снижается уровень нейровоспаления; лучше поддерживается гомеостаз мозга.

В понятии “гомеостаз мозга” выделяются четыре уровня:

 ⁃ метаболический гомеостаз (формирование контактов между сосудами (кровеносными и лимфатическими) и клетками ЦНС; функционирование гематоэнцефалического барьера; регуляция кровотока и снабжения мозга кислородом; метаболическая поддержка нейронов);

 ⁃ нейронно-сетевой гомеостаз (развитие нейронных сетей и цепей; синаптическая пластичность; синаптогенез; обрезка ненужных синапсов);

 ⁃ молекулярный гомеостаз (вода, калий, кальций, аденозин, нейротрансмиттеры (в первую очередь глютамат и ГАМК));

 ⁃ системный гомеостаз (сон/бодрствование; оценка состояния системы рецепторами к CO2, pH, Na+, глюкозе).

Астроглиоз — гиперреактивное состояние астроцитов, развивающееся в ответ на даже небольшие отклонения биохимических характеристик мозга от гомеостаза. В частности, астроглиоз провоцируется воспалительными цитокинами, большим количеством свободных радикалов и липополисахаридами (элементами клеточной стенки патогенных бактерий, проникающими в кровоток из кишечника). При астроглиозе астроциты не могут полноценно выполнять свои функции (обеспечение нейронов кислородом и питательными веществами, поддержание гомеостаза ионов, “уборка” продуктов метаболизма). Наиболее пагубным является изменение структуры астроцитов (меньше “ножек”/ протрузий, которыми астроцит соприкасается с сосудами и с нейронами); также при астроглиозе повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера (что еще больше нарушает гомеостаз мозга), и нарушается работа цикла преобразования глютамата в глютамин (что умеют делать только астроциты; в результате возникает эксайтотоксичность из-за избытка глютамата в мозге). 

Кетоновые тела (а также антиоксиданты и полиненасыщенные жирные кислоты) нормализуют работу натрий-калиевых насосов в клеточных мембранах (базовый механизм транспорта веществ в клетку и из нее, а также поддержания разности потенциалов). 

Именно астроциты перерабатывают жирные кислоты в кетоновые тела, чтобы снабжать ими нейроны при малом поступлении глюкозы в мозг. Кетоновые тела ограничивают синтез глютамата в нейронах и астроцитах (это может еще происходить в результате изменения кишечного микробиома под воздействием кетогенной диеты). 

Изменение кишечного микробиома под воздействием кетогенной диеты влияет на количество эндогенных короткоцепочечных жирных кислот и на проницаемость кишечного эпителия (при снижении проницаемости кишечного эпителия уменьшается периферическое воспаление). Бета-гидроксибутират (наиболее часто встречающееся кетоновое тело) непосредственно оказывает противовоспалительное воздействие. 

Morris G, Maes M, Berk M, Carvalho AF, Puri BK (2020). Nutritional ketosis as an intervention to relieve astrogliosis: Possible therapeutic applications in the treatment of neurodegenerative and neuroprogressive disorders. European Psychiatry, 63(1), e8, 1–21 https://doi.org/10.1192/j.eurpsy.2019.13

А как же таурин?

Читая вчера у доктора Ноу про поражение клеток при ишемии-реперфузии (когда сначала они страдают от кислородной недостаточности, а потом снова получают нормальное количество кислорода), я удивилась, что он не упомянул в качестве защитного фактора серосодержащую аминокислоту таурин. 

С этим скромным героем (в смысле, с таурином) я познакомилась несколько лет назад, когда рассматривала проблемы, с которыми сталкиваются люди, соблюдающие строгую веганскую диету (и по тем или иным причинам не едящие водоросли). Таурин — полунезаменимая аминокислота; то есть, в организме человека она синтезируется, но это энергоемкий и многоступенчатый процесс. Гораздо проще оказывается получить таурин с пищей или в виде добавки. 

Сейчас я думаю про таурин, опять же, в контексте того, что ковид атакует митохондрии, и, как мне кажется, важно знать про все, что может их защитить (как профилактически, так и после того, как организм уже столкнулся с вирусом). 

Поэтому мое сегодняшнее утреннее чтение было в Пабмеде в обнимку с ключевым словом “таурин”. Статей много, я просмотрела пока семь, но и это дает много полезной информации. 

Знакомьтесь: таурин.

Таурин встречается в высокой концентрации в тканях, получающих энергию посредством окислительных процессов, и в меньшей концентрации в тканях, получающих энергию посредством процессов гликолиза. Таурин играет важную роль в функции митохондрий; в клетках эта аминокислота локализуется именно в митохондриях. Наиболее высока концентрация таурина в мозге, сетчатке глаза, сердце и половых железах; также в существенном количестве он присутствует в скелетных мышцах. 

Мыши, не имеющие транспортера таурина, страдают от митохондриальной недостаточности. In vitro было показано, что добавление таурина ведет к тому, что при транскрипции митохондриальной ДНК в РНК получается меньше РНК с мутациями, характерными для митохондриального синдрома. 

Таурин помогает поддерживать оптимальный кислотно-щелочной баланс для функционирования митохондрий как “энергетических станций” клетки. Он защищает митохондрии от избыточного слияния и распада в ситуациях гипоксии-реперфузии (поэтому используется как протектор во время операций на сердце и мозге, а также для восстановления клеток мышечной ткани после гипоксии). Клетки, получившие дополнительный таурин, оказываются защищены от повреждения при последующем испытании гипоксией. 

Таурин является нейропротектором в ситуации ишемического инсульта. Также он играет важную роль в нейрогенезе и нейропластичности. 

Таурин обладает противовоспалительным действием за счет ап-регуляции синтеза противовоспалительного цитокина интерлейкина-10 (показано на ожоговых пациентах). 

При диабете наблюдается уменьшение концентрации таурина в плазме. Было показано, что добавление 1 г таурина приводило к статистически значимому повышению активности ферментов-антиоксидантов (супероксид-дисмутазы и каталазы), снижению уровня С-реактивного белка и фактора некроза опухоли-альфа по сравнению с плацебо. 

Таурин оказывает защитное действие на стенки сосудов; нормализует работу ренин-ангиотензиновой системы; снижает инсулинорезистентность; повышает уровень адипонектина.

Таурин модулирует иммунный ответ (причем как будучи принятым профилактически, так и после острого поражения легких (исследование на крысах)).

Таурин снижает уровень арахидоновой кислоты в плазме крови (она повышает вероятность тромбоза). 

Таурин содержится в высокой концентрации в водорослях (существенно выше, чем во всем остальном), рыбе, моллюсках, и в несколько меньшей — в мясе животных и птиц, и в яйцах. 

Qaradakhi, T., Gadanec, L. K., McSweeney, K. R., Abraham, J. R., Apostolopoulos, V., & Zulli, A. (2020). The Anti-Inflammatory Effect of Taurine on Cardiovascular Disease. Nutrients12(9), 2847. https://doi.org/10.3390/nu12092847

Hansen, S. H., Andersen, M. L., Cornett, C., Gradinaru, R., & Grunnet, N. (2010). A role for taurine in mitochondrial function. Journal of biomedical science17 Suppl 1(Suppl 1), S23. https://doi.org/10.1186/1423-0127-17-S1-S23

Milei J, Ferreira R, Llesuy S, Forcada P, Covarrubias J, Boveris A. Reduction of reperfusion injury with preoperative rapid intravenous infusion of taurine during myocardial revascularization. Am Heart J. 1992 Feb;123(2):339-45. doi: 10.1016/0002-8703(92)90644-b. PMID: 1736568.

Lak S, Ostadrahimi A, Nagili B, Asghari-Jafarabadi M, Beigzali S, Salehi F, Djafarzadeh R. Anti-Inflammatory Effect of Taurine in Burned Patients. Adv Pharm Bull. 2015 Nov;5(4):531-6. doi: 10.15171/apb.2015.072. Epub 2015 Nov 30. PMID: 26819926; PMCID: PMC4729355.

Maleki V, Mahdavi R, Hajizadeh-Sharafabad F, Alizadeh M. The effects of taurine supplementation on oxidative stress indices and inflammation biomarkers in patients with type 2 diabetes: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Diabetol Metab Syndr. 2020 Jan 29;12:9. doi: 10.1186/s13098-020-0518-7. PMID: 32015761; PMCID: PMC6990511.

Thirupathi A, Pinho RA, Baker JS, István B, Gu Y. Taurine Reverses Oxidative Damages and Restores the Muscle Function in Overuse of Exercised Muscle. Front Physiol. 2020 Oct 26;11:582449. doi: 10.3389/fphys.2020.582449. PMID: 33192592; PMCID: PMC7649292.

Menzie, J., Prentice, H., & Wu, J. Y. (2013). Neuroprotective Mechanisms of Taurine against Ischemic Stroke. Brain sciences3(2), 877–907. https://doi.org/10.3390/brainsci3020877

https://examine.com/supplements/taurine/

Что можно делать с последствиями неблагоприятного детского опыта?

Ну а делать-то что с последствиями неблагоприятного детского опыта? А то говорим о том, как биография становится биологией, и это звучит, как будто вообще прошлое однозначно предопределяет будущее, а это не так.

Что можно попробовать делать самостоятельно?

Главных направления три (…и это касается не только последствий неблагоприятного детского опыта, но также и профилактики массы заболеваний. – ДК):

 ⁃ способствовать нейропластичности и нейрогенезу;

 ⁃ снижать воспаление;

 ⁃ возвращать реакцию на стресс к норме, избавляться от хронического стресса, развивать стрессоустойчивость. 

Как именно? Вот что пишет Донна Джексон Наказава:

 1. Практиковать осознанность (внимательность, mindfulness). Изучать, как работает ваш разум (т.е. развивать навыки майндсайта, я о нем писала в одной из предыдущих заметок). 

 2. Создавать внутреннюю просторность, уменьшать реактивность — т.е. понимать, что так или иначе в любой ситуации возможен тот или иной выбор, и иметь возможность этот выбор осуществлять, а не действовать под руководством автопилота, порой бессмысленного и беспощадного. 

 3. Практиковать сочувствие себе. Создавать в воображении “пространство безопасности” и оптимальную среду для себя, и возвращаться туда для восстановления и утешения. (И постепенно “перетаскивать” его элементы в реальность.) Использовать самогипноз для контакта с источником внутренней мудрости и сострадания. 

 4. Возвращать внимание в тело, работать с телом так, чтобы в нем было комфортно жить. Тут Донна Джексон Наказава рекомендует йогу, телесно-ориентированные практики работы с травмой, динамические медитации (ходьбу, бег, тай-цзи-цюань и/ или ци-гун, танец).

 5. Уделять внимание тому, что вы едите; ориентируйтесь на “противовоспалительную диету”, повышение пищевой насыщенности вашего рациона (больше нутриентов на одну калорию), восстановление биоразнообразия кишечного микробиома, в том числе восстановление популяций саногенных бактерий (пробиотиков). 

 6. Писать о болезненном прошлом, используя методику экспрессивного письма Пеннебейкера (про нее отдельно напишу позже. – ДК.) 

 7. Собирать свои опоры, сильные стороны и ресурсы в “удостоверения идентичности” (очень хорошо подходят “карты” из “Метода доброты” Шахру Изади, про них тоже отдельно. – ДК)

 8. Практиковать самотерапию выразительными искусствами — рисовать, делать коллажи и т.п.

 9. Развивать и укреплять сообщество поддержки, дружеские отношения. 

И не только самостоятельно: 

Важно исследовать собственный детский и юношеский опыт, понять, что в какие моменты и периоды происходило, как это влияло тогда, какой заботы и защиты не хватило, как это продолжает влиять. Но это может быть непросто сделать самостоятельно (есть риск ретравматизации). Тогда на помощь приходит психотерапия. Сейчас есть много подходов, специально “заточенных” для работы с последствиями неблагоприятного детского опыта: соматическая терапия травмы Питера Левина, десенсибилизация посредством движений глаз (EMDR), терапия внутренних семейных систем (IFS), логотерапия, нарративная терапия и т.п. Так или иначе, для каждого человека создается своя рабочая последовательность шагов/вопросов/заданий/вмешательств, и тут важнее терапевт, с которым вы работаете, и отношения с этим терапевтом, нежели подход. 

Есть люди, для которых психотерапия, какая бы прекрасная она ни была, не работает. Но для них может сработать нейрообратная связь. (И про нее тоже отдельно.) 

В других своих книгах Донна Джексон Наказава пишет про другие методы непосредственного воздействия на мозг, такие, как транскраниальная магнитная стимуляция. Еще она пишет про свой опыт использования акупунктуры. 

Почему некоторые болеют, а некоторые — нет?

Очень интересный вопрос с этим неблагоприятным детским опытом, конечно: почему у некоторых в детстве были жуть и мрак, но они в середине жизни не начинают болеть всяким тяжелым, а у некоторых было все сравнительно хорошо, а они все-таки болеют? 

Донна Джексон Наказава в книге “Осколки детских травм” постаралась найти ответы на эти вопросы (она научный журналист и интервьюировала исследователей).

 • некоторые люди обладают более высокой чувствительностью. Примерно у 15% популяции есть аллель гена 5-HTTLPR, отвечающего за нейротрансмиттер серотонин. Эти люди гораздо более остро воспринимают все, что с ними происходит. Хорошая новость в том, что они более остро воспринимают не только боль и ужас, но и радость, любовь, поддержку, прекрасное. А плохая — в том, что у них гиперфункция оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники, поэтому концентрация цитокинов и интерлейкинов (факторов воспаления) существенно выше, чем в популяции людей, не отличающихся высокой чувствительностью. Поэтому они гораздо более подвержены депрессии и аутоиммунным заболеваниям. Возвращаясь к хорошей новости — именно их способность остро и глубоко воспринимать хорошее может помочь им исцелиться.

 • в дополнение к “гену чувствительности” 5-HTTLPR, есть еще “ген уязвимости” NR3C1, отвечающий за “выдачу” кортизола в стрессовых ситуациях. В ситуациях, когда ребенок не получает достаточной поддержки, дети со стресс-реактивным аллелем этого гена гораздо чаще становились к 25 годам зависимыми от психоактивных веществ и иных неконструктивных способов совладания. Хорошая новость в том, что люди с этим аллелем очень восприимчивы к поддержке, которую им оказывают.

Здесь важно, что чувствительность и уязвимость помогают человеку исцелиться, в каком бы возрасте ни начался этот процесс исцеления. В зрелом возрасте они обеспечивают большую пластичность психических процессов (вместо ригидности) — и это способствует исцелению.

Женщины заболевают аутоиммунными заболеваниями, тревожными и депрессивными расстройствами чаще, чем мужчины. Если смотреть статистику связи различных симптомов с количеством АСЕ, пережитых в детстве, то у женщин симптомы проявляются вдвое чаще/интенсивнее, чем у мужчин. В случае некоторых аутоиммунных заболеваний (тиреоидит Хашимото, волчанка, синдром Шегрена и пр.) соотношение женщин и мужчин среди пациентов составляет 9:1. Почему так?

Во-первых, биологическая нагрузка на женский организм больше — у женщин внутренние органы в среднем меньшего размера, а справляться должны с теми же жизненными условиями, плюс вынашивание детей, плюс невидимая работа “ответственности за все”. У женщин более высокий уровень эстрогенов и глюкокортикоидных гормонов; и те, и другие влияют на иммунный ответ. Когда женщина заболевает простудой или ей делают прививку, ее иммунный ответ иной по сравнению с иммунным ответом мужчины. Антител больше и они порождаются быстрее.

Во-вторых, в детстве биологическая адаптация к стрессу у девочек и мальчиков проходит по-разному. У девочек, живущих в ситуации хронического стресса, чаще происходит снижение секреции кортизола и нарушение регуляции воспалительных процессов. Эти нарушения постепенно накапливаются, что через несколько лет или десятилетий (очень часто — лет через 30) приводит к заболеваниям.

В-третьих, в обществе девочки и женщины в целом чаще подвергаются разным видам насилия, жестокого обращения и притеснения, чем мальчики и мужчины. Женщины в целом гораздо чаще чувствуют себя незащищенными.

(Один из частных случаев притеснения женщин — то, что если мужчина жалуется врачу на плохое самочувствие, боль и пр., это будет распознано как соматическое заболевание и будут рекомендованы дополнительные обследования, а если на аналогичные симптомы жалуется женщина, это будет распознано как симптом психологической дезадаптации и дополнительные обследования рекомендованы не будут. Именно поэтому в среднем процесс постановки правильного диагноза аутоиммунного заболевания в Америке занимает у женщин четыре с половиной года.)

Защитные факторы.  У тех детей и подростков, кому удается пережить последствия токсического стресса с минимальными потерями, как правило, в какой-то период появляется в жизни хотя бы один взрослый (родственник, учитель, руководитель кружка, сосед и пр.), который понимает, что происходило, и дает ребенку/подростку понять, что он не виноват в том, что происходило, и что то, что происходило, никак не обусловлено личностью ребенка. Исцеление начинается, когда появляется хотя бы один человек, который любит и принимает, на которого можно положиться.

Самый важный защитный фактор, который позволяет противостоять токсическому стрессу, наверное, никого не удивит: это теплые и не “напряженные” отношения с мамой. В лонгитюдном исследовании мужчин, проведенном Гарвардским университетом, было показано, что из тех респондентов, кто в юности охарактеризовал отношения с мамой как “терпимые” или “холодные и отчужденные”, 91% в середине жизни болели серьезными заболеваниями. Из тех, кто охарактеризовал отношения с мамой как “теплые”, болели серьезными заболеваниями только 45%. (Если рассматривать тех, кто охарактеризовал отношения с обоими родителями как “терпимые” или “холодные и отчужденные”, серьезные заболевания в середине жизни были у них всех без исключения.)

Тут важный момент: не валить всю ответственность на вашу маму. Если мама страдала от психического заболевания или пограничного расстройства личности, злоупотребляла алкоголем или тяжело болела — она явно не делала это нарочно, чтобы вас позлить или причинить вам вред.  Она тоже как-то пыталась адаптироваться к невыносимой для нее ситуации, в какой-то степени обусловленной общими социальными факторами. 

Но если мама сейчас — это вы, и вы обнаруживаете себя, скажем, в депрессии, или сталкиваетесь с необходимостью ради собственного здоровья существенно поменять привычки, и вам трудно и не хватает мотивации к действию, — пусть знание того, что, вкладывая в свое здоровье сейчас, вы в какой-то степени защищаете несколько следующих поколений, мотивирует вас. Если вы папа — тоже. 

Ну и вообще, вы достойны здоровой, счастливой, достойной и долгой жизни просто потому, что вы есть, вне зависимости от того, выполняете ли вы сейчас родительскую функцию. Начать действовать в этом направлении никогда не поздно. 

Что такое “майндсайт”?

То, как мы взаимодействуем друг с другом, влияет на функционирование и даже на структуру наших мозгов. 

Область знания, которая это изучает, тоже является частью психонейроэндокриноиммунологии. Ее можно, вслед за ее основным популяризатором Д.Сигелом, назвать “межличностной нейробиологией”. Вчера я упомянула введенное им понятие “майндсайт” (ключевое в концепции межличностной нейробиологии) в контексте укрепления функций префронтальной коры, и сейчас напишу об этом чуть побольше.

Что такое майндсайт (mindsight)?

 ⁃ Определенная форма осознанности, рефлексивного самопознания, обращенного на собственные психические процессы и через это — на психические процессы другого человека.

 ⁃ Необходимое условие для агентности (авторства жизни).

 ⁃ Важный элемент самонаправленной нейропластичности.

 ⁃ Одно из условий психического здоровья и поддерживающих, осмысленных отношений.

 ⁃ Важное условие гибкой стрессоустойчивости (резилиентности) и соматического здоровья. 

Майндсайт — это умение, формирующееся посредством интериоризации (то, что оказывается частью психики, вначале было частью коммуникации с поддерживающим взрослым). К счастью, майндсайт может развиваться на протяжении всей жизни, и это умение не определяется жестко тем, был ли у нас в детстве поддерживающий взрослый, в отношениях с которым у нас была надежная привязанность и в коммуникации с которым присутствовали разговоры о том, как устроен наш разум, что значат те или иные феномены сознания и какую позицию по отношению к ним можно занимать. 

Кстати, Сигел пишет, что родители, создающие для детей безопасное пространство отзывчивости и настроенности, в котором может возникнуть надежная привязанность, — это те родители, которые смогли осмыслить свой собственный жизненный опыт и выстроить связную историю, учитывающую контекст, другие точки зрения и представляющую собой “описание с обеих сторон”. Даже если у самих этих родителей в детстве такого безопасного пространства не было. Вот этого мыши из вчерашней заметки точно не могут.

Когда у нас развивается майндсайт, снижается реактивность (и не в смысле ракеты в пятой точке, а в смысле неосознанной ригидной гипербдительности в ответ на потенциальную угрозу). Навыки майндсайта позволяют нам настроить префронтальную кору так, чтобы она регулировала функции отделов лимбической системы (в том числе наш “детектор дыма” и “пожарную сигнализацию”, миндалину), а не наоборот (как бывает при реактивности). Сигел описывает 9 функций префронтальной коры: (1) регуляция телесных процессов; (2) настроенная коммуникация; (3) эмоциональный баланс; (4) гибкость отклика; (5) модуляция страха; (6) эмпатия; (7) инсайт; (8) моральное сознание; (9) интуиция.

В центре навыков майндсайта — способность к рефлексии. Три компонента рефлексии, по словам Сигела: открытость, наблюдение и объективность. 

Открытость подразумевает отказ от ожиданий “как все должно быть” и от попыток привести реальность в соответствие ожиданиям. Именно открытость позволяет нам заметить ограничивающие убеждения и их влияние на нас.  

Наблюдение — это способность удерживать в фокусе внимания наши внутренние субъективные процессы параллельно и одновременно с внешними событиями. Эта способность помогает отключить автопилот и увидеть роль своих выборов, решений и поступков в воспроизводящихся паттернах. 

Объективность подразумевает растождествленность с содержаниями сознания, возможность воспринять их как отдельные объекты, не сливаясь с ними. Эта способность позволяет осознать, что какими бы ни были содержания нашего сознания, они преходящи, и ни одно из них не представляет собой тотальность того, кем мы являемся. Объективность позволяет нам развить то, что иногда называется различанием (discernment), которая позволяет нам ставить под сомнение претензии каких-то высказываний и мыслей на статус истинности. Более того, это позволяет нам осознавать то, каким образом мы осознаем, придавать статус объекта качеству и особенностям нашего процесса сознавания. Мета-осознанность (осознанность сознавания) позволяет нам выбраться из беличьего колеса автоматического поведения.

Рефлексивная позиция позволяет нам возвращаться к воспоминаниям, не сливаясь с ними. Именно развитые навыки майндсайта, в первую очередь три “опорных кита” рефлексии, позволяют нам избегать ретравматизации. Рефлексивная позиция позволяет нам принимать ответственность за свое поведение. Она требует поддерживающей и доброй настроенности на себя, а не самокритичного осуждения; она тесно связана с сочувствием себе. 

Помимо медитации, одним из способов развивать способность к рефлексии и майндсайт Сигел считает письменные практики. 

Только ли в нейротрансмиттерах дело, когда речь идет о депрессии?

Только ли в нейротрансмиттерах дело, когда речь идет о депрессии?

Какие еще гипотезы о биологических механизмах депрессии существуют? И, главное, что это значит для нас?

Вот несколько гипотез:

1. Моноаминовая гипотеза (эта уже упомянута выше). Если депрессия сопровождается разрегулированностью путей производства, метаболизма и всасывания серотонина, дофамина и норадреналина, то, возможно, для преодоления и профилактики депрессии нужно оптимизировать нейротрансмиттеры.  Вопрос, каким образом это можно сделать, помимо фармакологического. 

    2. Гомоцистеиновая гипотеза (у людей с депрессией уровень аминокислоты гомоцистеина в крови выше, чем у людей без депрессии, и чем старше человек, тем более заметна разница). Гомоцистеин токсичен для нейронов. Высокий уровень гомоцистеина бывает связан с нарушениями процессов метилирования, обусловленными полиморфизмами гена MTHFR. В таком случае рекомендуется прием активированных (метилированных) витаминов группы В. 

    3. Воспалительная гипотеза (у людей с депрессией количество воспалительных цитокинов больше, чем у людей без депрессии). В таком случае важно понять, что вызывает и поддерживает воспаление, и по возможности устранить его причину. 

    4. Гипотеза дисбактериоза (у людей с депрессией, по данным некоторых исследований, иной состав микробиома, по сравнению с людьми без депрессии, и это может создавать условия для хронического воспаления). Опираясь на эту гипотезу, одним из путей преодоления и профилактики депрессии будет являться движение в сторону восстановления оптимального микробиома.

    5. Гипотеза митохондриальной дисфункции (показана связь депрессии и нарушения внутриклеточного производства энергии). Соответственно, если опираться на эту гипотезу, то для преодоления и профилактики депрессии важно по возможности восстановить оптимальную работу митохондрий. 

ГОМОЦИСТЕИНОВАЯ ГИПОТЕЗА

Гомоцистеин — серосодержащая аминокислота, образующаяся в организме человека при метаболизме метионина. Уровень гомоцистеина может служить показателем функционального дефицита фолиевой кислоты и витамина В12. Также гомоцистеин получается при метаболизации дофамина. У пациентов, проходящих лечение от болезни Паркинсона препаратом L-dopa, уровень гомоцистеина в крови в среднем на 31% выше, чем у пациентов, не проходящих лечение этим препаратом.

Повышение уровня гомоцистеина обусловлено сочетанием различных генетических предрасположенностей и средовых факторов, из которых самую заметную роль играют дефицит витаминов В2 (рибофлавин), В6 (пиридоксин), В9 (фолиевая кислота) и В12 (кобаламин). Дефицит этих витаминов объясняет 67% дисперсии по уровню гомоцистеина. Другие факторы — это возраст, принадлежность к мужскому полу, а также полиморфизм генов, отвечающих за процессы метилирования. В случае аутоиммунных заболеваний показано наличие во многих случаях полиморфизма генов, отвечающих за процессы метилирования.

Повышенный уровень гомоцистеина является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (в том числе инфаркта, инсульта, микроинсульта, атеросклероза, тромбоза и васкулита), а также деменции (в т.ч. болезни Альцгеймера) и депрессии. При уровне гомоцистеина больше или равном 14 микромоль/ литр риск сердечно-сосудистых заболеваний вдвое выше, чем у людей, у которых уровень гомоцистеина ниже 14 микромоль/литр.

Гомоцистеин негативно влияет на функционирование клеток эндотелия (эпителия сосудов). Одним из следствий этого влияния оказывается повышенное артериальное давление.

Высокий уровень гомоцистеина пагубно влияет на желудочно-кишечный тракт, а также на здоровье костей.

В высоких концентрациях гомоцистеин токсичен для клеток нервной системы, в частности, для клеток черной субстанции, но не только. Он нарушает функционирование митохондрий, вызывает эксайтотоксичность и апоптоз (смерть) клеток, а также блокирует процессы нейрогенеза (генерации новых нервных клеток).

Опосредующим механизмом гомоцистеиновой токсичности является выделение свободных радикалов (особенно при сниженной защитной активности антиоксидантов).

На мышах было показано, что высокий уровень гомоцистеина приводит к снижению концентрации дофамина в дофаминэргических областях мозга. [5]

Повышенная концентрация гомоцистеина повышает вероятность депрессии на 26%.

У трети пациентов с депрессией наблюдается выраженный дефицит фолиевой кислоты (и, соответственно, повышенный уровень гомоцистеина). Эти пациенты хуже всего реагируют на терапию депрессии антидепрессантами. Поэтому важно проверять уровень гомоцистеина при начале терапии антидепрессантами. [4]

Показано, что адьювантные терапии , направленные на снижение уровня гомоцистеина ( в том числе высокодозные терапии метилированными витаминами В, а также использование бетаина (триметилглицина) в качестве дополнительного метильного донора), относительно эффективны для профилактики рецидивов некоторых сердечно-сосудистых заболеваний (но несколько менее эффективны, чем предсказывала теоретическая модель).

Показано, что депрессия, вместе с уровнем гомоцистеина, уменьшается при прочих равных условиях у пожилых людей, получавших дополнительный белок, витамины группы В и микронутриенты. [3]

У больных болезнью Паркинсона, при прочих равных условиях, бОльшая физическая нагрузка была связана с более низким уровнем гомоцистеина.

(1) Rogers JD, Sanchez-Saffon A, Frol AB, Diaz-Arrastia R. Elevated Plasma Homocysteine Levels in Patients Treated With Levodopa: Association With Vascular Disease. Arch Neurol. 2003;60(1):59–64. doi:https://doi.org/10.1001/archneur.60.1.59)

(2) Kevin L. Schalinske, Anne L. Smazal, Homocysteine Imbalance: a Pathological Metabolic Marker, Advances in Nutrition, Volume 3, Issue 6, November 2012, Pages 755–762, https://doi.org/10.3945/an.112.002758

(3) Salah Gariballa, Testing homocysteine-induced neurotransmitter deficiency, and depression of mood hypothesis in clinical practice, Age and Ageing, Volume 40, Issue 6, November 2011, Pages 702–705, https://doi.org/10.1093/ageing/afr086

(4) Bottiglieri T, Laundy M, Crellin R, et al Homocysteine, folate, methylation, and monoamine metabolism in depression Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2000;69:228-232.

(5) Nivedita Bhattacharjee, Rajib Paul, AnirudhaGiri, Anupom Borah. Chronic exposure of homocysteine in mice contributes to dopamine loss by enhancing oxidative stress in nigrostriatum and produces behavioral phenotypes of Parkinson’s disease. Biochemistry and Biophysics Reports, Volume 6, July 2016, Pages 47-53 https://doi.org/10.1016/j.bbrep.2016.02.013

ГИПОТЕЗА МИТОХОНДРИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Митохондриальная дисфункция проявляется в:

1. Нехватке энергии для обеспечения оптимальной жизнедеятельности клеток;
2. Избыточном производстве свободных радикалов;
3. Нарушении внутриклеточного баланса кальция (между цитозолем и митохондриями); избыточное накопление кальция запускает процессы апоптоза клеток.

Иногда митохондриальная дисфункция проявляется не только и не столько в сбоях молекулярных процессов внутри митохондрий, но и в том, что новых/ молодых митохондрий в принципе становится меньше, а жизненный цикл их растягивается, т.е. старые/ менее функциональные митохондрии не устраняются. Иногда митохондриальная дисфункция в нейронах проявляется в том, что они неравномерно распределяются внутри клетки (в теле нейронов их оказывается больше, чем в аксонах). В аксонах митохондрии перемещаются в те места, где будет образовываться синапс. В аксонах концентрация митохондрий примерно вдвое больше, чем в дендритах.

Нарушение митохондриальной функции бывает вызвано сочетанием генетической предрасположенности и средовых факторов, из которых главную роль играет хронический стресс. Важно отметить, что воздействие стресса на митохондриальную функцию связано с природой стресса и с его длительностью. Присутствие гормонов стресса в незначительном количестве является нейропротектором за счет оптимизации митохондриальной функции, тогда как высокие концентрации гормонов стресса нейротоксичны.

Важно также, что симптомы митохондриальной дисфункции могут проявляться при статистически нормальном количестве митохондрий, но при повышенном “спросе” на продукты их жизнедеятельности. Мозгу требуется примерно в 20 раз больше энергии, чем другим тканям организма (того же веса). Проведение нервного импульса, особенно для функции поддержания ритмов (пейсмейкера), требует больших энергетических затрат. Нейрон коры головного мозга в состоянии покоя потребляет до 4,7 миллиардов молекул АТФ в секунду.

Дофаминэргические нейроны особенно уязвимы по отношению к митохондриальным стрессорам.
У дофаминэргических нейронов огромное количество синапсов (например, один дофаминэргический нейрон из черной субстанции мозга крысы может устанавливать синаптические контакты с 75000 нейронов в полосатом теле, а самих синапсов может быть 245000). Дофаминэргические нейроны в черной субстанции человека еще масштабнее — каждый нейрон может образовывать до 2,4 миллиона синапсов, а суммарная длина отростков его аксона может составлять 4,5 метра. При этом эти аксоны не миелинизированы, так что там происходит потеря энергии при передаче импульса.

Митохондрии играют важную роль в процессах нейропластичности. Митохондриальная дисфункция ведет к нарушению нейропластичности. Митохондриальная дисфункция может играть роль в нарушениях процессов нейрогенеза в гиппокампе при депрессии. Показано, что у пациентов с депрессией уменьшается утилизация глюкозы в префронтальной коре, передней поясной (цингулярной) коре и в хвостатом ядре. (2)

Мозг — один из органов, наиболее уязвимых по отношению к воздействию свободных радикалов, производимых митохондриями. В мозге много ненасыщенных жиров, которые под воздействием свободных радикалов перекисно окисляются. Чем выше в крови уровень малондиальдегида (показателя перекисного окисления липидов), тем более выражены симптомы депрессии.

При депрессии уровень производства энергии АТФ меньше, количество свободных радикалов выше, процессы апоптоза развиваются быстрее. Есть данные, что у некоторых больных депрессией нарушены процессы окислительного фосфорилирования.
Было обнаружено, что у больных депрессией снижена продукция АТФ не только в мозге, но и в мышечной ткани, а также в моноцитах в крови.

Показано, что при депрессии наблюдается пагубный эффект свободных радикалов в префронтальной коре. Также показана сниженная активность антиоксидантов и ферментов-антиоксидантов у людей, больных депрессией. Один из эффектов антидепрессантов — восстановление нормального уровня антиоксидантов.

Длительный стресс и высокий уровень кортизола являются депрессогенными факторами. Под воздействием высокого уровня глюкокортикоидов (в первую очередь кортизола), а также воспалительных цитокинов (в первую очередь фактора некроза опухоли- альфа и интерлейкина-6) происходит нарушение функций митохондрий. Воспалительные цитокины запускают в клетках каскад процессов, приводящий к апоптозу.
Хронический стресс также приводит к снижению количества антиоксидантов (в первую очередь глутатиона).
Уровень воспалительных цитокинов, а также показатель антиоксидантной функции, в крови пациентов с диагнозом “депрессия” могут служить биомаркером их возможного ответа на терапию антидепрессантами (чем выше уровень воспалительных цитокинов и чем ниже показатель антиоксидантной функции, тем, с определенной вероятностью, хуже будет ответ на терапию).

НУТРИЦИОЛОГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА, РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ МИТОХОНДРИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Нутрициологические вмешательства для коррекции митохондриальной дисфункции включают в себя такие биодобавки, как креатин и коэнзим Q10, а также кетогенную диету.(1) Одним из направлений нутрициологического вмешательства при депрессии является дополнительное обеспечение организма антиоксидантами. (3)

У пациентов с депрессией, по сравнению со здоровыми людьми, снижен уровень витаминов А, С и Е в крови. Эксперимент с добавлением этих витаминов в рацион пациентов привел к снижению показателей депрессии по шкале HAM-D. Также хорошие результаты показало добавление в рацион антиоксиданта N-ацетилцистеина. Другие вещества, проходящие сейчас клинические исследования — это коэнзим Q10, куркумин и карнозин. (4)
На нутрициологической коррекции митохондриальной функции построен т.наз. “протокол д-ра Терри Валс”, проходящий сейчас различные клинические исследования.

(1) Haddad, D., & Nakamura, K. (2015). Understanding the susceptibility of dopamine neurons to mitochondrial stressors in Parkinson’s disease. FEBS letters, 589(24 Pt A), 3702–3713. doi:10.1016/j.febslet.2015.10.021

(2) Bansal, Y., & Kuhad, A. (2016). Mitochondrial Dysfunction in Depression. Current neuropharmacology, 14(6), 610–618. doi:10.2174/1570159×14666160229114755

(3) Allen, J., Romay-Tallon, R., Brymer, K. J., Caruncho, H. J., & Kalynchuk, L. E. (2018). Mitochondria and Mood: Mitochondrial Dysfunction as a Key Player in the Manifestation of Depression. Frontiers in neuroscience, 12, 386. doi:10.3389/fnins.2018.00386

(4) Caruso, G., Benatti, C., Blom, J.M.C., Caraci, F., Taschedda, F. (2019). The Many Faces of Mitochondrial Dysfunction in Depression: From Pathology to Treatment. Front. Pharmacol., 10 September 2019

Что важно учесть, рассуждая про еду и депрессию?

Во второй главе Ума Найду рассказывает о питании при депрессии, и с этой главой мы будем иметь дело несколько дней. Вообще, конечно, после слова “депрессия” надо писать стопятьсот дисклэймеров (вот первые):

 ⁃ депрессия депрессии рознь;

 ⁃ то, что выглядит, как депрессия, может оказаться коморбидностью какого-то соматического заболевания, побочным эффектом приема тех или иных лекарств, последствиями гормонального дисбаланса, авитаминоза или пищевого дефицита; 

 ⁃ тяжелую депрессию одной едой не вылечишь, важно получать адекватное лечение;

 ⁃ в повседневном узусе слово “депрессия” используется гораздо шире, чем в узком смысле клинического диагноза; 

 ⁃ есть люди, для которых антидепрессанты — исключительно большое добро и спасение жизни.

Но при этом важно, что причиной депрессии не является дефицит антидепрессантов в организме. 

В прошлом году в курсе Екатерины Винник о нейробиологии депрессии и травмы я узнала кое-что, что оказалось для меня важным “кусочком паззла”: что антидепрессанты не только и не столько возвращают в норму количество нейротрансмиттеров, сколько помогают мозгу восстановить нейропластичность. Пострадавшая способность к нейропластичности — один из биологических механизмов депрессии. 

Но не единственная ее причина. Депрессия, как мы знаем, это болезнь, “причины которой биопсихосоциальны” (…”это слово очень длинное, я его всегда выговариваю с разбегу” (с)). У кого-то событием, запускающим “воронку” депрессии, является пережитая жизненная трагедия, утрата или травма; у кого-то это хронический стресс, эмоциональное и психическое истощение; у кого-то ощущение “пойманности в ловушку” в отношениях с неподдерживающими партнерами; у кого-то — нейрофизиологический сбой, связанный с изменением привычного уклада жизни, и т.п. 

Но тут важный вопрос: у кого-то все это приводит к депрессии, а у кого-то не приводит. И есть ли что-то такое, на что мы можем повлиять, что отличает вторых от первых. Чтобы можно было это использовать для профилактики депрессии, для поддержки людей, которые “чо-то загрустили” и у которых “нос на квинту” (но на клиническую депрессию не тянет еще). А может быть, что-то из этого поможет и людям, у которых таки есть диагноз “депрессия”. 

(Потому что легко сказать про большую или меньшую уязвимость по отношению к депрессии: “это гены”; и все, как гвоздь в крышку гроба забили, ничего не поделаешь с генами вроде бы. Но как бы не так, говорят нам современные исследования в области эпигенетических модификаций.)

И вот теперь про еду, наконец.

Вообще, если вы бывали в депрессии, или кто-то из ваших близких и знакомых бывал в депрессии, обращали ли вы внимание, как меняется при соскальзывании в депрессию и при выходе из нее пищевое поведение? 

Я у себя отмечаю, что мне в депрессии (а) лень/тяжело готовить, проще съесть что-то такое, что не надо готовить или уже приготовлено кем-то еще; (б) трудно придумать, что готовить, потому что креативка выпадает напрочь, поэтому еда становится однообразной; (в) я начинаю хуже чувствовать вкус, поэтому мне вообще не особо интересно есть, или хочется чего-то с сильным и резким вкусом (чего-нибудь такого, во что усилителя вкуса досыпали); (г) знание, что из еды мне полезно, теряет мотивирующую силу под влиянием общей апатии; (д) мне тяжело выходить на улицу и ехать за покупками, в результате я покупаю то, что дольше и лучше хранится (а не овощи, например), чтобы реже ездить за едой. 

В результате получается, что на этапе сползания в депрессию (для меня это про стресс, когда “совсем зашиваюсь, готовить некогда, внимание еде уделять некогда”) мой рацион меняется. В нем становится больше простых углеводов и “пищеподобных веществ”, больше кофе и больше вина, уменьшается “пищевая насыщенность” еды, которую я ем (т.е. становится меньше нутриентов на одну калорию). А когда меняется рацион, меняется и микробиом, и бактерии выделяют совсем другие вещества и совсем в других количествах. 

А как у вас?