Когда я читала книги Донны Джексон Наказавы и Бессела ван дер Колка, я думала о том, как собирается “карта исцеления”, на которой есть разные “станции”, и как у каждого из нас складывается свой индивидуальный “маршрут исцеления”. Здорово, когда книги выступают в качестве путеводителя, направляющего поиск, и эти книги были для меня в 2017-2018 году как раз именно такими путеводителями.
Если посмотреть на все эти книги (итого пять штук), там перечисляются вот такие “станции”:
1. Осознанность / практика внимательности, распознавание собственных состояний.
2. Возвращение в физиологическое “окно толерантности” к стрессу, в том числе через дыхательные и двигательные практики, например, йогу, ци-гун или тай-цзи-цюань, а также танец и динамические медитации, и через погружение в природу.
3. Сочувствие себе.
4. Психотерапия как опыт со-присутствия и принятия, ведущий к инсайтам и интеграции.
5. Психотерапевтические техники и подходы, направленные на улучшение внутренней коммуникации, снятие бремени длящегося страдания и избыточной ответственности, а также интеграцию диссоциированных воспоминаний (в том числе EMDR и IFS).
6. Телесная работа, целительные практики воздействия на тело, в том числе массаж и акупунктура.
7. Письменные практики, развитие осознанности и принятия себя через ведение дневника, написание автобиографических историй и истории семьи (в том числе отдельно выделяется методика Пеннебейкера для работы с эмоционально нагруженными воспоминаниями).
8. Практики воздействия на мозг для оптимизации его функционирования и улучшения нейропластичности (нейрообратная связь, транскраниальная магнитная стимуляция).
9. Практики творческого самовыражения.
10. Практики оптимизации физиологического функционирования, в том числе направленные на снижение уровня воспаления (настройка питания, уменьшение токсической нагрузки на организм).
11. Практики групповой со-настройки и взаимодействия (музыкальные импровизации, театр).
12. Дружба, включенность в сообщество, волонтерство.
13. Осмысленная деятельность, направленная на противостояние притеснению, воспроизводящему травмирующие ситуации в жизни людей, и способствующая восстановлению авторства жизни.
Что, как вам кажется, не вошло?
Очень любопытно, какие области у вас более освоены, а какие — в зоне ближайшего развития?
Лето 2018 года подарило мне очень ценный опыт. Из разряда “лучше б не было”. Опыт этот был ценным потому, что я столкнулась с невозможностью медитировать привычным мне образом.
Маленькое, почти незаметное посторонним событие вдруг оказалось той самой “спущенной петлей”, из-за которой вся ткань жизни “разлезлась под руками”. Хуже всего было то, что мне было адски неуютно в моем внутреннем мире. Ощущение было такое, что, когда я касаюсь своих интересов, ценностей, воспоминаний, мечтаний и т.п., я как будто режусь об острые лезвия. Это ощущение не отпускало несколько суток (и во сне тоже), и было невыносимым. В какой-то момент я поймала себя на том, что говорю вслух “дал бы мне кто-нибудь по башке, чтобы я потеряла сознание и это бы прекратилось”.
Я занимаюсь практикой внимательности, чаще неформально, чем формально, с 1998 года, и она выручала меня в самых разных сложных обстоятельствах, в том числе на операционном столе. Но в тот момент летом 2018 года я обнаружила, что от попытки быть внимательной к тому, что происходит, мне становится еще хуже (хотя, казалось бы, куда уже хуже).
К счастью, именно в тот момент вышла из печати книга Дэвида Треливена “Практика внимательности, учитывающая опыт травмы” (Trauma-sensitive Mindfulness). И в ней я нашла то, что помогло мне тогда удержаться и выплыть (за что я потом специально сказала Дэвиду спасибо, потому что _автор жив_ и автору важно знать, как его работа коснулась жизней читателей).
Вот что я вычитала у Треливена:
Травматический стресс бросает организм человека в крайности — либо в состояние гипервозбуждения (тревоги, скачки идей, флэшбэков, внутреннего хаоса, неспособности сосредоточиться на чем-то), либо в состояние оцепенения (ригидности, вязкости, “застревания”, “бесчувственности”, отсутствия интереса и мотивации). В состоянии гипервозбуждения мы очень чувствительны к громким звукам, яркому свету, запахам, прикосновению, мы очень импульсивно и резко реагируем на стимулы. Наше внимание перескакивает с одного объекта на другой, его трудно удерживать. В состоянии гиповозбуждения (оцепенения) мы очень тормозим и у нас “уплощенные”, бесцветные эмоциональные реакции. Внимание зависает на чем-то, требующем минимальных вложений энергии, и его трудно куда-то сдвинуть. Мы “тупим”.
Это “разрегулировавшееся возбуждение” — одно из самых неприятных и тяжелых последствий травмы. Засыпая, человек не знает, в каком состоянии проснется, и в какой момент одно разрегулированное состояние сменится другим. Он чувствует, что не может договориться о сотрудничестве с собственным разумом и не может на него рассчитывать.
Зона, или, в терминах Д.Сигела, “окно” толерантности, — это область опыта между гипервозбуждением и оцепенением, состояние, в котором нам комфортно, мы чувствуем устойчивость и можем полностью присутствовать в настоящем. Мы внимательны, спокойны, бодры, открыты, способны гибко реагировать на запросы ситуации и свои потребности. Ширина зоны толерантности у конкретного человека не является фиксированной величиной, в какие-то моменты зона толерантности шире, в какие-то — уже, и это нужно учитывать. Ширина зоны толерантности также связана с порогом возбуждения — в какие-то моменты порог возбуждения у нас ниже, и минимальный стимул запускает возбуждение нервной системы; а в другие моменты порог выше, и чтобы запустить возбуждение, требуется стимул большей интенсивности. То, что является для нас “триггером”, — спусковым крючком, от прикосновения к которому “выстреливает” травмирующий опыт, — резко снижает нам порог возбуждения, и нас выкидывает за пределы зоны толерантности. А уж когда ты оказался за ее пределами, в нее не так просто вернуться, особенно в одиночку.
За пределами своей зоны толерантности человек чувствует, что ситуация (и его собственное тело и разум) вне его контроля. Если человека во время формальной практики внимательности выносит за пределы зоны толерантности и он не может в нее вернуться, велика вероятность, что ему станет хуже. Быть в разрегулированном состоянии и направлять внимание на свое внутреннее состояние в такие моменты очень болезненно; часто возникает ощущение, что практика не получается, и это создает опыт неудачи. Все это приводит к ретравматизации.
Работая с людьми, пережившими травму, важно научить их распознавать сигналы, указывающие, что они вылетели за пределы зоны толерантности. Чтобы какая-то работа получалась, важно с самого начала сосредоточиться на том, чтобы вернуть человеку ощущение авторства жизни, ощущение, что он может как-то влиять на свою жизнь и на состояние собственной нервной системы.
***
Травмирующий опыт оказывается максимально болезненным для людей, когда он происходит не в результате стихийного бедствия, например, а в отношениях с другими людьми. Чем более близким является человек, тем более болезненным оказывается травмирующий опыт, вызванный жестоким обращением, унижением или игнорированием со стороны этого человека. Тем более, если это жестокое обращение, унижение или игнорирование осуществляется намеренно, нарочно. Игнорирование не так заметно посторонним (и тем, кто его осуществляет), как насилие и унижение, однако оно тоже может ставить под угрозу жизнь, здоровье и человеческое достоинство. Если человек был травмирован игнорированием, практика в одиночестве может оказываться для него триггером ощущения покинутости, бессилия и незащищенности.
Человек в состоянии разрегулировавшегося возбуждения нуждается в поддерживающем и регулирующем социальном взаимодействии, но часто не может сам инициировать контакт. В этой ситуации важно услышать голос другого человека, а еще лучше — не только увидеть лицо, но и встретиться взглядом; в идеале — и ощутить прикосновение. Коммуникация, помогающая нам вернуться в зону толерантности, часто невербальна. Когда мы сами в зоне толерантности, нам проще помочь другому человеку вернуться в его зону толерантности. Мы “регулируемся друг о друга” — контактом взгляда, расположением наших тел в пространстве, тоном и громкостью голоса.
***
Это дало мне инсайт, что, когда я оказываюсь в “разрегулированном” состоянии, мне нужно для настройки слышать голос человека, находящегося в своей зоне толерантности. Это совсем не просто обеспечить в моих жизненных условиях, но я сообразила, что некоторые люди, читающие аудиокниги вслух, как раз в ней и находятся. Правильным решением оказалось “не бередить рану ретравматизации”, а дать ей зажить.
Ниже — более подробный конспект книги Треливена. Мне кажется, это то, что важно знать всем, кто узнает себя в описаниях людей, переживших травму. Практика внимательности, как мы уже видели раньше, может оказаться очень полезной для самонаправленной нейропластичности и исцеления, но важно знать, как и чем можно себе невзначай навредить, и уметь избегать этого.
Чем дальше читаю “Когда тело говорит “нет””, тем больше эта книга напоминает мне три другие: “Осколки детских травм” Донны Джексон Наказавы, “Тело помнит все” Бессела ван дер Колка и “Майндсайт” Дэниэла Сигела. Биография становится биологией. Когда у ребенка нет возможности получить помощь и защиту от взрослой поддерживающей фигуры, когда ребенок чувствует, что его с его чувствами и потребностями не видят, ребенок выживает, как может. Вот это вот внутреннее ощущение “тут никого нет, и не на кого положиться, поэтому придется приспособиться и как-то справляться с тем, что надо делать”. Доктор Мате — так же, как и Донна Джексон Наказава в книге “Лучшее новейшее лекарство” — говорит о значимости развития осознанности, понимания, что то, что было тогда, в прошлом, было в прошлом. А то, что происходит сейчас, происходит сейчас, и мы уже не дети, не настолько беспомощные и зависимые от окружающих, как раньше. У нас больше возможностей влиять на собственную жизнь, по крайней мере, по сравнению с тем, сколько их у нас было, когда мы были детьми.
Доктор Мате пишет про ограничивающие убеждения, которые многие из нас, — тех, кому не досталось адекватного поддерживающего родительского внимания, — продолжают нести в себе. Эти ограничивающие убеждения исподволь руководят нашими решениями и поступками, определяя, в частности, ощущение “круто было бы так мочь, как другие могут, но я так не могу”. Вот некоторые из них: “Я должен быть сильным, нельзя быть слабым”. “Нельзя злиться”. “Если я буду проявлять гнев, меня не будут любить”. “Я отвечаю за всё (и за всех)”. “Я могу справиться с чем угодно”. “Во мне есть что-то такое, из-за чего меня невозможно любить”. “Я должна оправдывать свое существование, делая что-то полезное для других”. “Я заслуживаю заботы только тогда, когда мне совсем плохо”. Эти ограничивающие убеждения тоже являются источником хронического стресса.
Доктор Мате говорит о том, что для того, чтобы ослабить бремя стресса, поддерживающее болезни, важно развернуться лицом к своей жизни, к тому, что не работает. Если тело говорит “нет” чему-то, чему я не в силах словами и поступками сказать “нет”, то чему именно? Где я отказываюсь от себя, от своей жизни? На что я обращаю недостаточно внимания? Что вышло из баланса?
Но крайне важно, позволяя себе, наконец, задуматься об этом, делать это в контексте принимающих, поддерживающих человеческих отношений, чтобы не усугублялось ощущение “все плохо, и тут никого нет”. Это очень во многом про силу сообщества, про дружбу, про намеренное развитие способности видеть и слышать другого человека. Очень часто есть иллюзия, что если человек не жалуется и вроде как справляется, то он не нуждается во внимании и поддержке. Возможно, это фасад, хорошая мина при уж какой есть игре, одиночество как прОпасть. Невозможно построить мост с одной стороны.
Это еще и про психотерапию, про пересмотр своей жизненной истории. Снова думаю о том, насколько рабочей именно в контексте того, что пишет доктор Мате, видится модель IFS (терапии внутренних семейных систем, где есть части-изгнанники, части-защитники и Селф, способное дать им сейчас то ощущение тепла, открытого и любознательного внимания, поддержки и защиты).
У исцеления, согласно доктору Мате, есть семь составляющих:
1. Принятие себя и сочувствие себе. Открытость и внимательность к своим переживаниям, без запрещения что-либо чувствовать, без осуждения.
2. Осознанность и эмоциональная компетентность.
3. В том числе, отдельным пунктом, умение отличать гнев, агрессию и протест от страха, тревоги, ощущения беспомощности и т.п. (с которыми ощущение гнева часто “склеено”). И конструктивно выражать несогласие и отказ.
4. Различание между своими чувствами и потребностями — и чувствами и потребностями других людей, и принятие решений с учетом этого различания. “Я делаю это потому, что я так решил_а, а не потому, что ситуация вынуждает меня и я не вижу выбора”.
5. Надежная привязанность, близкие, доверительные отношения и взаимная поддержка. Хотя бы один человек, с которым можно быть каким угодно или какой угодно, говорить о важном внутреннем без страха отвержения, без ощущения, что “надо быть удобной”.
6. Поступки, воплощающие авторство жизни, способность влиять на собственную жизнь. Пусть поначалу и сколь угодно малые. Пространство для самовыражения, для того, чтобы найти собственный голос. (Тут я думаю, в контексте “сколь угодно малого пространства для самовыражения”, про письменные практики; почему “написать историю о своей жизни с болезнью” может быть одним из шагов к исцелению. – ДК)
7. Практики, церемонии и ритуалы, утверждающие собственную абсолютную ценность, право на существование и включенность в большее целое.
Прочитала еще 70 страниц из книги “Когда тело говорит “нет””. В целом, то, о чем пишет доктор Мате, перекликается с тем, о чем пишет Донна Джексон Наказава в книге “Осколки детских травм”, цитируя масштабное исследование В.Фелитти и Р.Анда: чем больше разного непредсказуемого токсического стресса было у человека в детстве и подростковом возрасте, тем больше вероятность, что у него будут развиваться самые разные заболевания. Доктор Мате подчеркивает, что одним из важных механизмов этого является нарушение работы оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники, и фоновое невербализованное ощущение, что “ситуация так и не перестала быть неблагоприятной”. Также он пишет о значимости принятия себя, сочувствия себя и доброты к себе (или их отсутствия), о том, какую роль внутренний унижающий, жестокий и обесценивающий голос играет в поддержании ситуации хронического стресса. Он пишет о том, что для снижения стресса важны действия, выводящие организм за пределы неблагоприятной ситуации, или сколь угодно малые действия, повышающие ощущение контроля над ситуацией (в противовес ощущению беспомощности).
Еще один очень интересный вопрос он ставит, но не дает на него ответа. Часто исследования лекарств проводят, сравнивая их эффективность с плацебо. И в группах людей, которые получают плацебо, некоторый процент пациентов (и порой не маленький) испытывает улучшение состояния. Но за счет чего? Каковы биопсихосоциальные механизмы этого? (ужасно интересно)
Доктор Габор Мате дальше в книге “Когда тело говорит “нет”” много пишет о механизмах стресса. В целом, благодаря Сапольски и многим другим, это достаточно широко известная информация, поэтому я особо вдаваться не буду, а напишу о том, что меня зацепило именно у Мате в контексте нынешней ситуации.
Во-первых, достаточно очевидная вещь, что одно и то же событие, которое мы можем посчитать стрессовым, дает разным людям в разных ситуациях разную стрессовую нагрузку. Он приводит в качестве примера “увольнение с работы” и говорит: а если это был большой-пребольшой начальник, которому выдали “золотой парашют”? А если для него дело было не столько в деньгах, а в возможности заниматься делом и каждый день общаться с командой? Снаружи и не поймешь, если не спросишь “а какой смысл имеет для тебя это событие? есть ли что-то важное для тебя, что оно ставит под угрозу? лишает ли оно тебя доступа к значимым для тебя ресурсам и оптимальным для тебя жизненным условиям?” Более того, “попадает ли оно тебе в больное и уязвимое место, где у тебя в прошлом была травма?”
Во-вторых, хронический стресс влияет на все органы и ткани организма, меняет взаимодействие систем органов между собой. Т.е. когда мы смотрим на симптомы, мы должны учитывать, что человек находится в длящейся стрессовой ситуации, и это не может на него не влиять, в той или иной степени. При этом механизм стрессовой реакции в целом один, а вот запускаться она может чем угодно. Стрессор — это угроза, реальная или воображаемая, нарушающая гомеостаз организма. Угроза лишения важных ресурсов или условий для поддержания оптимальной для организма среды обитания.
Человек, теоретически, сам может создавать свою среду, тут есть такие громкие слова, как авторство жизни и аутопоэз. Но на практике, есть очень много ограничивающих факторов, часто гораздо более мощных, чем сам человек (макросоциальных, таких как бедность и/или притеснение, например). И важно понимать, что есть еще этический конфликт, когда оптимальная среда для самого человека — это не та среда, которая оптимальна для тех, кого он любит, и так и так приходится чем-то жертвовать, что поддерживает существование длящейся стрессовой ситуации. Человеческой ситуации.
В-третьих, д-р Мате пишет о том, что в исследованиях выделены три основных фактора, ведущих к стрессу: неопределенность, недостаток информации для принятия решений, ощущение потери контроля. Это такой “змей-горыныч”, три головы одного чудовища. (…и зовут его пока что “2020”…). В смысле, сейчас мы все имеем с ним дело, в дополнение к нашим личным локальным монстрам, которые дают неопределенность, недостаток информации для принятия решений и ощущение потери контроля. Интересно, что у кого-то эти глобальные и локальные факторы складываются, а у кого-то частично нейтрализуют друг друга (т.е., например, кому-то в локдауне становится легче и проще жить, потому что многие стрессовые факторы перестают влиять, когда меньше ходишь тушкой тела на работу). И тоже это индивидуально, и пока не спросишь, как человеку это “внутри”, в его собственном жизненном мире, то и не поймешь.
В-четвертых, он пишет о том, что забота о больном человеке — это тоже очень мощный хронический стресс, который постепенно разъедает здоровье, даже когда время постоянного ухода за больным уже закончилось.
И в-пятых, что мы научились отделять и подавлять свое восприятие ситуации как угрожающей нашему выживанию и благополучию, поэтому мы продолжаем оставаться в этой ситуации, ничего с ней не делая, не покидая ее и не пересматривая свои способы адаптации. Но от того, что нам “нормально вроде”, ситуация не перестает быть стрессовой и организм не перестает выдавать реакцию хронического стресса. То, что мы научились это отделять и подавлять, во многих случаях еще в раннем детстве, когда мы не могли бы выжить без взрослых, как раз и сохранило нам жизнь. Но ценой нарушения работы системы, распознающей опасность. Она работает постоянно, давая нам этакий “гул” фоном, и нам очень трудно понять, на что же именно она сейчас реагирует. И это само по себе поддерживает неопределенность, недостаток информации для принятия решений и ощущение потери контроля.
В ситуации динамической хронической болезни, когда неизвестно, когда наступит следующее обострение, как долго оно продлится и с какой именно потерей функций ты выйдешь в следующую ремиссию, если выйдешь в нее вообще, — система распознавания опасности всегда “на взводе”, и неопределенность, недостаток информации и ощущение потери контроля тоже всегда с нами.
(И вот тут я думаю про терапию внутренних семейных систем (IFS), которая как раз помогает осознать, какие детские части-защитники продолжают командовать парадом, какие раненые детские части они пытаются защитить и от чего; и научиться давать самому себе теплое поддерживающее присутствие компетентного взрослого, не выгоняя себя-испуганного, себя-одинокого, себя-которому-плохо-и-больно, себя-негодующего-и-обиженного и пр., но слушая и бережно держа их всех. Очень не хватает сейчас этого теплого поддерживающего присутствия с собой; я имею в виду, что потребность в нем сейчас всегда высокая.)
Едем дальше по книге д-ра Майхилл про синдром хронической усталости и смотрим, что можно делать прямо на дому.
Снижать хроническое воспаление всеми возможными способами:
⁃ подбирая для себя противовоспалительный рацион, учитывающий индивидуальные пищевые непереносимости*, , *
⁃ компенсируя существующие пищевые дефициты, в частности, витамин Д, магний, витамин С и пр.,
⁃ восстанавливая оптимальный микробиом,
⁃ восстанавливая сон,
⁃ рассчитывая силы и имея “корзинки дел” и физической нагрузки для разного уровня доступной энергии (и меняя отношение к неспособности сделать столько, сколько хочется),
⁃ получая достаточное количество солнечного света,
⁃ уменьшая токсическую нагрузку, получаемую из окружающей среды,
⁃ уменьшая токсическую нагрузку, уже имеющуюся в организме,
⁃ обеспечивая для себя оптимальное социальное и эмоциональное окружение, дающее ощущение безопасности, отдыха и восстановления, принятия, возможности быть собой и развиваться,
⁃ по возможности избегая инфекций и пролечивая уже имеющиеся.
*тут д-р Майхилл ссылается на элиминационную диету д-ра Мэнсфилда, о которой я уже писала раньше. Также она упоминает поэтапный переход от “стандартной западной диеты” к противовоспалительной диете (и это то же самое, что предлагают д-р Валс и д-р О’Брайан). Отмечаю это не потому что “кукушка хвалит петуха за то, что хвалит он кукушку”, а потому, что в целостную картину ситуация собирается (и на практике результат тоже бывает виден, что немаловажно :)).
** в случае большого количества непереносимостей речь идет о ротационной диете (diversified rotary diet)
*** она несколько раз прямым текстом говорит о том, что больной человек не может и не должен организовывать себе правильное питание сам; тут ему могут и должны помогать близкие и друзья.
Пишет она также и про реакцию Херксхаймера на изменение режима питания и на применение антивирусных протоколов, когда известно, что синдром хронической усталости явно вызван вирусом.
Интересно, что можно отслеживать прогресс (улучшения и ухудшения) за счет наблюдения за вариабельностью сердечного ритма (…а это можно делать дома, совершенно неинвазивно, при помощи смартфона и приложения Welltory; но вот как именно, пока остается загадкой. – ДК).
Про “менять отношение к неспособности сделать столько, сколько хочется” — про это книги Тони Бернхард и Патрисии Феннелл, про которые я обязательно напишу дальше.
