Tag: ревматоидный артрит

Сегодня у меня кучка мыслей и вопросов как следствие вчерашнего поста про гипоксию.

1. Хроническая усталость и утренняя мышечная скованность, а также более острые болезненные ощущения с утра — это симптомы многих воспалительных заболеваний, в том числе, аутоиммунных, и, в частности, ревматоидного артрита. Связано ли это с хронической гипоксией, в том числе, ухудшающейся ночью?

2. Очевидно, что если основная часть энергии у нас вырабатывается митохондриями в мышечной ткани, а суставы у нас болят так, что мы не двигаемся (и вообще при высоком уровне воспаления двигаться совсем не хочется), у нас происходит атрофия мышц (кахексия), от чего доступной энергии становится еще меньше, и симптомы хронической усталости усугубляются, от чего двигаться становится еще сложнее (в том числе дышать). Воронка ?

3. Раз идет атрофия мышц, она идет везде (хотя сердце, конечно, держится до последнего, и межреберные мышцы тоже, но достается и им). И это отдельный фактор, усугубляющий неэффективное дыхание при РА.

4. При воспалительном артрите могут быть поражены и суставы в грудной клетке, тогда дышать просто конкретно больно и легкие не расширяются; равно как и при воспалении позвоночника (при болезни Бехтерева/ анкилозирующем спондилите, например) похожая картина.

5. Глюкокортикоиды для снижения уровня воспаления также способствуют развитию кахексии. Обоюдоострое лекарство.

6. Гипоксия мозга активирует микроглию и вызывает нейровоспаление (проявляющееся, в частности, как “туман в голове”, когнитивные и аффективные нарушения). Циркадианный ритм она тоже сбивает.

7. Гипоксия повышает болевую чувствительность при хронической боли (если вы, конечно, не непалец-шерпа или не тибетец какой-нибудь, привычный к высокогорной жизни). Повышенная болевая чувствительность делает более выраженными симптомы депрессии, а депрессия, в свою очередь, усугубляет болевую чувствительность. Тоже порочный круг.

8. Пока сердечная мышца еще не истощена, болевые ощущения повышают частоту сердечных сокращений, в результате кровь быстрее проходит по легочным капиллярам и не успевает насытиться кислородом.

9. Ну и тоже интересные цифры в исследовании, опубликованном в 2019 г.: взяли 800+ пациентов с ревматоидным артритом без выраженных нарушений дыхания. Наблюдали их два года. Потом посмотрели, как изменилась выраженность нарушений дыхания. За два года они появились у каждого восьмого пациента. *

10. Ну и основной вопрос, конечно, а как в современной ревматологии обходятся с этим вопросом, есть ли специальная поддержка процессов дыхания на разных уровнях, от центральной регуляции до клеточного дыхания? (вот д-р Валс как раз свой протокол для рассеянного склероза и других аутоиммунных заболеваний во многом ориентирует на противостояние кахексии (посредством использования приборов для электрической стимуляции мышц) и улучшение клеточного дыхания (за счет обеспечения митохондрий необходимыми веществами для оптимальной работы)).

*Sparks, J. A., Doyle, T. J., He, X., Pan, B., Iannaccone, C., Frits, M. L., Dellaripa, P. F., Rosas, I. O., Lu, B., Weinblatt, M. E., Shadick, N. A., & Karlson, E. W. (2019). Incidence and predictors of dyspnea on exertion in a prospective cohort of patients with rheumatoid arthritis. ACR open rheumatology, 1(1), 4–15. https://doi.org/10.1002/acr2.1001

Сегодня я перечитываю кусок из книги Донны Джексон Наказавы “Ангел и убийца”,  про микроглию и нейровоспаление. Это один из ответов на вопрос “почему у нас возникают коморбидные психические расстройства и когнитивные нарушения, когда мы болеем — в том числе аутоиммунными заболеваниями или нынешним вирусом”.

МИКРОГЛИЯ 

Впервые микроглию обнаружил, счел клетками нервной системы, описал и дал ей название Пио дель Рио Ортега, ученик Сантьяго Рамон-и-Кахаля. До недавнего времени считалось, что клетки микроглии в основном пассивны и не выполняют в мозге никаких особо важных функций, кроме реакций на повреждения и “уборки за нейронами” (хотя клеток микроглии много — они составляют больше 10% клеток мозга). Все изменилось в 2012 году, когда удалось увидеть бурную активность этих клеток in vivo, и в одном из меняющих парадигму научных исследований было показано, что клетки микроглии могут как повреждать нейроны и синапсы между ними, так и исцелять их и способствовать их росту. Будучи в чем-то функционально аналогичными лейкоцитам, клетки микроглии — основное, что управляет здоровьем мозга, и соответственно, оказывает огромное влияние на психические заболевания. Клетки микроглии непосредственно и опосредованно взаимодействуют с иммунной системой организма — мозг не является “органом, свободным от иммунного воздействия”, скорее, наоборот. Иммунные изменения в мозге могут проявляться, в частности, в виде психических и нейродегенеративных заболеваний. Эти иммунные изменения могут оказывать влияние даже тогда, когда в организме за пределами мозга не выявляются конкретные заболевания. Новое понимание роли микроглии задает нам совсем новый ракурс для рассмотрения психических и нейродегенеративных заболеваний и способов их лечения.  

Донна Джексон Наказава пишет: “Что, если мы будем спрашивать себя не “Почему я так себя чувствую?” или “Почему же я не справляюсь?”, или “Что же я все забываю-то?”, – а “Почему у меня микроглия синапсы обгрызла, и что я могу сделать, чтобы остановить и развернуть этот процесс?”” 

Микроглия достаточно рано дифференцируется в ходе эмбрионального развития — из той же группы клеток, которая порождает также лейкоциты и лимфоциты иммунной системы, и на девятый день (…уточнение: скорее всего, имеется в виду девятая неделя, но в книге вот так) гестации мигрирует в мозг, где и остается. То есть микроглия — это живущие внутри мозга клетки иммунной системы. Клетки микроглии весьма активны. Когда организму достаточно хорошо, они ощупывают своими отростками нейроны, как бы проверяя, не нуждаются ли те в чем-нибудь. Они выделяют вещества, питающие и поддерживающие нейроны и стимулирующие нейрогенез (порождение новых нейронов) и синаптогенез (порождение новых синапсов). Клетки микроглии способствуют миелинизации отростков нейронов. Они отслеживают малейшие изменения и нарушения в функционировании нейронов и обеспечивают корректирующее изменение условий.  

“ОБРЕЗКА” НЕЙРОНОВ (PRUNING) КЛЕТКАМИ МИКРОГЛИИ И ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 

Особенно важная роль микроглии состоит в т.наз. “обрезке” нейронов (pruning). В процессе развития нейроны создают избыточное количество синапсов, но для того, чтобы сигнал проходил по нейронам именно туда, куда надо, лишние синапсы необходимо убирать. Исследователи Бен Баррес и Бет Стивенс (2007) обнаружили, что лишние синапсы маркируются иммунными молекулами комплемента, и впоследствии клетки микроглии “откусывают” помеченные синапсы (так же, как иммунные клетки “проглатывают” маркированные комплементом чужеродные клетки, проникающие в организм).  

Сейчас существует гипотеза, что в основе множества психических и нейродегенеративных заболеваний лежит нарушение активности микроглии, вызывающее недостаточную или избыточную “обрезку” нейронов, а также изменение функции “ухода за нейронами” (недостаточное питание нейронов и недостаточная уборка отходов клеточного метаболизма). В частности, заметное уменьшение объема гиппокампа при депрессии, тревоге, обсессивно-компульсивном расстройстве, аутизме и болезни Альцгеймера объясняется именно избыточной “обрезкой” нейронов  и поглощением новорожденных нейронов “сбившейся с пути” и “потерявшей настройки” микроглией.  

На мышах с болезнью Альцгеймера было показано, что избыточная “обрезка” синапсов возникает достаточно рано в ходе заболевания, задолго до накопления амилоидных бляшек, и когнитивные изменения, связанные с болезнью, обусловлены в первую очередь именно избыточной “обрезкой” синапсов. В случаях болезни Паркинсона степень активности микроглии связана с интенсивностью прогрессирования заболевания.  У людей с аутизмом обнаружена повышенная активация микроглии, преимущественно в мозжечке.  

ЧТО ПЕРЕКЛЮЧАЕТ МИКРОГЛИЮ ИЗ “АНГЕЛА” В “УБИЙЦУ”? 

Что же так влияет на микроглию? Что переключает ее из модуса “выделяем нейрозащитные факторы”  в модус “выделяем воспалительные цитокины и запускаем процесс хронического воспаления в мозге” (даже тогда, когда изначального стрессора уже давно и в помине нет)? Исследовательница Маргарет Маккарти обнаружила, что ранний детский опыт (колебания уровня гормонов, инфекции, воспаление) за счет эпигенетической модификации влияет на то, как микроглия будет впоследствии реагировать на травмы, стрессы и инфекции.  

Сейчас заболеваний, связанных с избыточной активностью микроглии, заметно больше, чем несколько десятилетий тому назад, и дело не только в том, что усовершенствовалась диагностика, но и в том, что сильно изменилась среда (потому что за такой короткий срок генетическая предрасположенность к тому или иному заболеванию не могла измениться). Изменилась еда, химическая промышленность выпустила в окружающую среду десятки тысяч прежде не существовавших и чуждых для нашего организма соединений, количество социального стресса заметно возросло (в том числе после появления Интернета, смартфонов и социальных сетей). В результате иммунная система слишком часто оказывается “на взводе” и от этого запутывается, и, в частности, перестает отличать своих от чужих (так возникают аутоиммунные заболевания), а также запускает процесс хронического нейровоспаления.  

ВОСПАЛЕНИЕ И НЕЙРОВОСПАЛЕНИЕ 

Была показана корреляция количества воспалительных цитокинов с выраженностью психиатрических симптомов. Резкое повышение воспалительных цитокинов может использоваться как предиктор повышенного риска самоубийства. Ухудшение депрессивной симптоматики сопровождается нейровоспалением, связанным с активацией микроглии. В других органах и тканях, вне мозга, воспаление сопровождается отеком, покраснением и повышением температуры. Мозг очень редко воспаляется именно так (и когда он это делает, приходится снимать часть черепа, чтобы ослабить давление на мозг); чаще всего нейровоспаление проявляется именно в изменении состояния и функции микроглии. 

Как связано повышенное количество воспалительных цитокинов, активация микроглии, нейровоспаление и психические заболевания?  

В исследовании на мышах, опубликованном в 2017 году, было показано, что 5 недель непредсказуемого стресса запускает у мышей патологическую активацию микроглии, что приводит к уменьшению объема гиппокампа, и вскоре проявляется депрессоподобное поведение. У людей подобный процесс, скорее всего, займет больше времени.  

Эволюционно депрессивное поведение в ответ на воспаление, вызванное инфекционными заболеваниями, очень полезно — нежелание двигаться, общаться и что-то делать экономит энергию организма, позволяя направлять ее на выздоровление и регенерацию, и одновременно ограничивает распространение инфекции в сообществе (и вероятность заразиться вторичной инфекцией).  

Повышенный уровень воспаления в организме, вызванный, например, аутоиммунными хроническими заболеваниями, такими, как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, рассеянный склероз, тиреоидит Хашимото, болезнь Крона и многие другие, и хроническими воспалительными синдромами, например, синдромом раздраженной кишки или периодонтитом, вызывает активацию микроглии и нейровоспаление. Именно этим, а не только болевым синдромом и ограничениями, оказываются в существенной степени обусловлены когнитивные и аффективные нарушения, часто сопровождающие эти болезни. Нейровоспаление и связанные с этим нарушения внимания и памяти могут проявляться и после достаточно тяжело протекающих инфекционных заболеваний. Что это значит? Что границы между психическими и соматическими заболеваниями, на самом деле, не существует. И границы между разными направлениями в медицине тоже условны; верен интегративный подход.  

Большая часть пациентов, страдающих от психических заболеваний, понятия не имеет, что это как-то связано с иммунной системой. Потому что они пока еще не знают о том, что в мозге полно иммунных клеток. Это неведение не дает им рассматривать другие пути лечения.  

В 2015 году Йонатан Кипнис и Антуан Луво обнаружили в мозге мышей лимфатические сосуды и подтвердили, что мозг непосредственно сообщается с иммунной системой организма, а не стопроцентно изолирован от нее гематоэнцефалическим барьером (ГЭБ), как предполагалось ранее. В следующем году наличие лимфатических сосудов было подтверждено и в человеческом мозге. Иммунные клетки в лимфатических сосудах выделяют воспалительные цитокины, которые могут активировать микроглию. Лимфатические сосуды мозга могут участвовать в процессах очищения мозга от отходов клеточного метаболизма. Это не “глимфатическая” система внутри мозга, по которой циркулирует спинно-мозговая жидкость, а находящиеся в пазухах мозговых оболочек лимфатические сосуды.  

Сегодня напишу про пресловутое клиническое исследование доктора Мэнсфилда и коллег про влияние подбора персонализированного рациона на симптомы ревматоидного артрита.

Задачей исследования было максимально объективно изучить влияние элиминационной диеты на симптомы ревматоидного артрита. При этом не принимались во внимание возможные непереносимости химикатов, загрязненного воздуха и кандидотоксина. 

Исследователи пригласили 53 пациентов с РА, проходивших амбулаторное лечение (43 женщины, 10 мужчин). В течение двух недель до начала собственно исследования их перевели с их текущего протокола лечения на плацебо и использовали парацетамол в качестве обезболивающего. В этот период испытуемые ели свою обычную еду. Далее пациентов случайным образом распределили на две группы. Первая группа сразу начала элиминационную диету и продолжала ее в течение 6 недель; вторая группа в этот период продолжала плацебо, а потом в течение 6 недель — элиминационную диету. 

В течение первой недели элиминационной диеты пациентам давали только ту еду, которая с высокой вероятностью не вызывает непереносимости. Далее продукты вводились по одному, чтобы посмотреть, усугубляются ли симптомы при введении в рацион того или иного продукта. Поначалу вводились те продукты, которые редко вызывают непереносимость, а потом те, которые, согласно клиническому опыту врачей, вызывают непереносимость чаще (например, злаковые и молочные продукты). Постепенно таким образом были введены и протестированы все продукты, составляющие обычный рацион. Согласно правилам ротационной диеты, продукты, относящиеся к одному “семейству”, предлагались не чаще, чем раз в 4 дня. Если какая-то пища вызывала усугубление симптомов у конкретного человека, ее исключали из персонализированного рациона этого человека. 

Зависимой переменной в этом исследовании была интенсивность симптомов, которую обследовал независимый специалист, не знавший, перед ним человек из первой группы или из второй группы. При этом использовались следующие методы оценки симптомов: самоотчет об интенсивности боли днем и ночью (по 4-балльной шкале), оценка средней интенсивности боли за сутки (по 10-балльной аналоговой шкале), длительность утренней скованности, сила хватки руки, количество болезненных суставов; а также время, требуемое для того, чтобы пройти 18 метров. Были использованы также лабораторные анализы: гемоглобин, абсолютное количество эозинофилов, количество тромбоцитов, СОЭ, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, С3, криоглобулины и фибриноген. 

Так как исследование было длительным, по ходу несколько человек в силу обстоятельств прекратили участие, в итоге к концу 12-недельного периода осталось 24 человека в первой группе и 21 во второй группе. Сравнивали различия между первой группой (элиминационная диета) и второй группой (обычный рацион) по итогам 6 недель. Также сравнивали внутри каждой группы показатели на момент начала исследования, на момент начала элиминационной диеты (в случае второй группы) и на момент окончания элиминационной диеты. Во всех случаях обнаружились значимые различия. 

Было обнаружено, что 3/4 испытуемых испытывают существенные улучшения состояния в результате подбора персонализированного рациона по большинству исследованных параметров, а на 1/4 испытуемых это не влияет, и/или состояние ухудшается в отсутствие привычной схемы лечения.

Пересчитав данные для тех, для кого это работает, исследователи получили еще более заметные различия в симптомах под влиянием элиминационной диеты.

Улучшение при помощи подбора персонализированного рациона в 75% случаев — мне это, как вы понимаете, очень интересно. Ну и минус, очевидно, в том, что такая элиминационная диета — весьма громоздкая штука, хотя с некоторыми гражданами мы ее когда-то пробовали. И что в идеале ее надо проводить в антиаллергическом боксе ? Пока что считается, что это самый надежный способ выявить пищевые непереносимости. Но IgG RAST ELISA тоже вполне годный тест, если понимать, что он на самом деле показывает.

Жалко, что психологические симптомы не измеряли, тоже было бы интересно. 

Благодаря Вадиму Виниченко мне удалось заглянуть в полнотекстовую статью, и я посмотрела на цифры.

Цифры такие:

В начале исследования в первой группе у 11 человек из 23 были сильные боли в течение дня и у 10 (скорее всего, это те же люди) — сильные боли по ночам. Спустя неделю “жесткой” элиминационной диеты сильные боли ночью и/или днем были у 1 человека из 23. Коэффициент значимости этих изменений р< 0.01.

Средний балл по самооценке боли по 10-балльной шкале был в начале исследования 5,3 (+- 2,5), через неделю “жесткой” элиминационной диеты — 2,9 (+-2,0). Коэффициент значимости р< 0.001.

Длительность утренней скованности составляла к моменту начала исследования 60 минут, через неделю “жесткой” элиминационной диеты — 10 минут. Коэффициент значимости этих изменений р< 0.01.

Количество болезненных суставов к моменту начала исследования — 20,0 (+-9,4), через неделю “жесткой” элиминационной диеты — 15,6 (+- 9,7).  Коэффициент значимости р< 0.005.

Сила хватки правой руки была 142 +-82 мм рт.ст., стала 174 +-84 мм рт.ст. Коэффициент значимости этих изменений р< 0.01.

Левой руки: была 142 +-83 мм рт.ст., стала 168+-84 мм рт.ст.  Коэффициент значимости р< 0.005.

Аналогичные результаты были получены во второй группе.

Спустя шесть недель тестирования продуктов и подбора персонализированного рациона суточная интенсивность боли продолжила снижаться, равно как и количество болезненных суставов. Снизились уровень воспаления (по СОЭ) и интенсивность иммунного ответа (по третьему компоненту системы комплемента (С3)).

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(86)90774-9/fulltext

Прочитала книгу “Иммунитет атакует. Почему организм разрушает себя”. Несколько личных заметок по ходу чтения:

Это лучшие практики современной аллопатической медицины. Автор подробно ориентирует пациентов в симптомах, тревожных сигналах, препаратах и способах их применения. Автор — ревматолог, поэтому в книге подробно описаны аутоиммунные заболевания, с которыми автор сталкивается по своему ревматологическому профилю (и тиреоидит Хашимото впридачу, просто потому, что он встречается чаще всего).

Испытала “филологическую” фрустрацию оттого, что как раз на вопрос “почему”, обозначенный в заголовке, ответа в книге нет. Есть много ответов на вопрос “каким именно конкретным образом проявляются эффекты заболевания в случае того или иного диагноза”. В каждом разделе про заболевания: “точные причины неизвестны”. Нет ответа на вопрос “почему это происходит”. (У представителей функциональной медицины есть набор ответов, положу ссылку в комменты. – ДК.). Ну, думаю, названия книг, выходящих в больших издательствах, часто вообще не авторы придумывают, так что этот ляпсус на совести издателей. 

Меня, само собой, тут интересует все то, что имеет отношение к психонейроэндокриноиммунологии и к сопроводительной (adjuvant) терапии. Что имеют по этому поводу сказать лучшие практики аллопатической медицины?

Глава “что надо знать о диете и образе жизни” занимает 6 страниц (это 3% всей книги) (…прикольно, я за три года прочитала около двух тысяч книжных страниц на эту тему, не считая статей, так что _там есть, о чем читать_ – ДК). При этом автор отмечает, что если рекомендации по диете не универсальны для людей с одним и тем же диагнозом, то они спорны (…логично, что рекомендации вообще-то индивидуальны, потому что организмы-в-среде индивидуальны, и диагнозы часто бывают “зонтиками”, под которыми собирается несколько чем-то схожих заболеваний с в чем-то разным течением и симптоматикой. – ДК)

Про психические коморбидности в книге нет ничего: слово “депрессия” упоминается один раз в контексте фибромиалгии, слово “антидепрессанты” упоминается дважды, в контексте фибромиалгии и в контексте синдрома хронической усталости. “Тревожность” упоминается дважды, как сопутствующее явление при неустановленном диагнозе и как симптом тиреотоксикоза. Слово “психотерапевт” в книге упоминается три раза — один раз в контексте “неуточненного диагноза” и два раза в контексте фибромиалгии. 

(Хотя есть исследования, показывающие, что как сами хронические воспалительные заболевания, так и прием глюкокортикостероидов достаточно часто приводят к депрессии; и, соответственно, есть основания упоминать симптомы стрессового расстройства, тревоги и депрессии как симптомы “основного заболевания”; в идеальном случае пациента должна вести команда врачей, психолог и соцработник (кейс-менеджер, коуч здоровья). – ДК, тут я это (*поправляет очки*) изрекаю как кандидат психологических наук и магистр нарративной терапии, а не “просто так пописать вышла”.)

Что И.Смитиенко однозначно рекомендует из сопроводительной терапии: 

— физическую активность, 

— медитацию, 

— дыхательные практики снижения стресса,

— ведение дневника самочувствия,

— отказ от курения и употребления алкоголя,

— отказ от любых продуктов питания, вызывающих ухудшение состояния (…это такой очень замаскированный реверанс в сторону элиминационных диет, думаю я; надо же еще понять, какие именно продукты вызывают ухудшение состояния; очень здорово и подробно про это у доктора Джона Мэнсфилда в книге, изданной в 1990 г. ? он еще в 1980-х публиковал двойное рандомизированное клиническое исследование элиминационной диеты при ревматоидном артрите в журнале “Ланцет”. — ДК),

— низкоуглеводную диету,

— ограничение добавленной соли. 

Про нормализацию сна как специальную задачу, помогающую снижать общий уровень воспаления, и про детоксификацию (среды и организма) тоже ни слова. 

Вышла книга Ильи Смитиенко про аутоиммунные заболевания: “Иммунитет атакует. Почему организм разрушает себя”. 

Название сразу зацепило. Иммунитет атакует, а мы при этом что делаем? Мы вообще кто или что при этом? Мы — жертва атаки или поле битвы, “обстоятельство места”, на котором это все разворачивается? Что эта метафора делает с нашей агентностью, ощущением способности влиять на свою жизнь, авторством жизни? Как можно смотреть на аутоиммунные заболевания так, чтобы не чувствовать при этом беспомощность и обреченность?

Вот что пишет Эми Майерс в книге “Аутоиммунные заболевания: выход есть!” (The Autoimmune Solution)

“Хуже всего в аутоиммунных заболеваниях — ощущение, что твое тело захватило нечто чуждое и злонамеренное. Внезапно ты оказываешься на оккупированной территории, которой правит нечто загадочное, которое заставляет тебя покрываться сыпью, дрожать, испытывать боль, впадать в панику, не дает тебе спать, не дает сосредоточиться и вдобавок захлестывает чудовищной усталостью, слабостью и ощущением непреодолимой вязкости ума… Ваша иммунная система, похоже, внезапно съехала с катушек и набросилась на вашу кожу, щитовидную железу, слизистые, или на какую-то еще жизненно важную часть вашего телесного устройства… Даже если симптомы сами по себе не так ужасны, ужасно ощущение, что ты ничего не можешь сделать”.

Маргарет Э.А. Макнил в своей книге “Ревматоидный артрит: первый год после диагноза. Пациент-эксперт рассказывает, в чем разобраться и что делать”, прямо в первой главе на первой же странице пишет: “Эта метафора опасна для вашего здоровья”. Переведу оттуда кусочек:

“Когда мне поставили диагноз “ревматоидный артрит”, я прочитала, что мое тело “атакует себя”, что моя собственная иммунная система “нападает” на клетки моего организма. Я была в замешательстве, мне было страшно, я чувствовала себя виноватой. Ведь, конечно же, я знаю, что значит “атаковать себя, нападать на себя” за какой-то промах или ошибку, а то, что со мной происходит, явно какая-то ошибка.

Архаическое убеждение, что болезнь есть наказание за какую-то провинность, продолжает оказывать влияние на наше мышление, хоть мы и понимаем, что убеждение это дурацкое. Я могла  думать только о том, что каким-то образом навлекла на себя болезнь. 

Стресс определяют как физическую реакцию на ощущение “я не справляюсь”, “ситуация выходит из-под контроля”. Но что может быть более стрессогенным, чем ошеломляющая, отбивающая способность думать концепция беспомощного саморазрушения? На самом деле, эта метафора бесполезна, хуже чем бесполезна, поэтому давайте начнем с “обработки ее напильником”. 

Метафоры часто намертво склеиваются с фактами, и важно помнить, что они — не факты, и если какая-то метафора перестала быть полезной, от нее можно и нужно избавиться. Вдоль исторического пути человечества валяется много отброшенных метафор, можем добавить еще одну в эту кучу.

Конечно, удобно для объяснения нормальной работы иммунной системы использовать военную метафору. Нас успокаивает, когда мы знаем, что у нас есть “патрули” и “солдаты”, защищающие нас от патогенного “вторжения извне”. 

Но если у нас аутоиммунное заболевание, нам не нужно держаться за эту метафору так крепко, что мы начинаем дополнительно ранить себя. Клетки иммунной системы не имеют мозгов или эмоций, они не настроены на намеренное злостное разрушение. Они выполняют свои функции в ответ на поступающие биохимические сигналы.

Но понимать, что происходит, для нас все-таки важно, и тут нам очень пригодилась бы какая-то годная метафора. Мне полезно (и вам, надеюсь, тоже будет полезно) смотреть на ситуацию так: У меня когда-то был очень старательный садовник, которого я наняла прополоть клумбы. Настолько старательный (…и, скажем честно, уставший и довольно нервный — ДК), что он вырвал и ценные цветы тоже. Никакого злостного намерения у него не было, он не атаковал цветы, не испытывал желания их уничтожить. Это была ошибка в коммуникации. В случае аутоиммунных заболеваний, наша старательная (…а также усталая и нервная…) иммунная система делает то, на что она запрограммирована. Но ошибается и не останавливается вовремя. 

Когда я поняла, что я не воюю с собой, я смогла сделать глубокий вдох и подумать, что же мне делать-то. Мне не нужно было “победить” или “одолеть” свою иммунную систему, что бы мне ни говорили врачи и разные руководства на книжных полках. Это все мои собственные клетки и они пытаются позаботиться обо мне настолько хорошо, насколько могут. Но ошибаются и возникает путаница. 

Если мы начинаем “сражаться с собой”, это стрессогенная позиция. А стресс, как мы знаем, плохо влияет на иммунную систему. В мире и так достаточно войн, конфликтов и склок, чтобы еще приумножать это, ощущая себя как страну, разорванную гражданской войной, свои против своих. 

Важно выбирать для себя такие метафоры, которые не заставляют нас чувствовать себя беспомощными, дезориентированными и виноватыми”. (стр. 1-3)

Добавлю сюда же слова Майкла Уайта из “Карт нарративной практики”:

“Если используемые метафоры битвы или поединка ограничивают определение успеха терминами “победы” над проблемой, ее “уничтожения”, а потом человек обнаруживает, что проблема вновь появилась в его жизни, он может посчитать это равнозначным своему полному провалу или несостоятельности. Такое развитие событий отобьет у него желание и готовность делать что-то еще для пересмотра своих отношений с проблемой”. 

Если вы не понаслышке знакомы с аутоиммунными заболеваниями, какие метафоры, описывающие то, что происходит в вашем теле, оказываются для вас более полезными, а какие — менее полезными?

Вспоминаю сегодня книгу Донны Джексон Наказавы “Аутоиммунная эпидемия”. В этой книге она ставит вопрос “почему в последние несколько десятков лет аутоиммунных заболеваний стало настолько больше, чем было раньше, ведь дело не только в том, что улучшилась диагностика”? 

Эту книгу она писала, будучи парализованной в результате обострения аутоиммунного синдрома Гийена-Барре (при этом частично демиелинизируются периферические нервы). Оба раза, столкнувшись с обострением, Донна Джексон Наказава вынуждена была заново учиться ходить, и в общей сложности провела год в состоянии лежачей больной. И при этом провела объемное журналистское расследование.

В Америке (и дальше везде будет речь про США) сейчас, по грубым подсчетам, больше 23,5 миллионов больных аутоиммунными заболеваниями. Приходится руководствоваться грубыми подсчетами именно потому, что общего реестра и базы данных (как для больных раком и сердечно-сосудистыми заболеваниями) для пациентов с аутоиммунными заболеваниями нет. 

Пока нет специализации врачей, которые бы фокусировались именно на том, как именно начинает сбоить иммунная система при аутоиммунном процессе (и этому в большинстве программ подготовки врачей уделяется мало внимания). Пациентов, больных аутоиммунными заболеваниями, традиционно “разбирают” специалисты по принципу “где основные симптомы”. Суставы болят? К ревматологу. Живот болит? К гастроэнтерологу. Диабет? К эндокринологу. Рассеянный склероз? К неврологу. Глаз отек? К офтальмологу.

В результате врачи-специалисты не видят целостной картины и не пытаются на нее посмотреть. Тогда как системные воспалительные аутоиммунные заболевания часто проявляются совокупностью симптомов в разных системах органов. Врачи лечат симптомы, но не зрят в корень.

В среднем, если ты обращаешься к врачу с жалобами на “хроническое непонятное”, которое в результате оказывается аутоиммунным заболеванием, между первым обращением и постановкой диагноза проходит шесть лет (и тебе приходится сменить в среднем шесть врачей). Несколько дольше, если ты — женщина. Жалобы женщины часто списывают на психосоматику и прочую жажду внимания. За шесть лет аутоиммунное заболевание, будь то болезнь Крона, системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит, рассеянный склероз, диабет 1-го типа и пр. может убить, а если не убьет, то может нанести непоправимые повреждения разным органам.

Если у человека есть хотя бы одно аутоиммунное заболевание, достаточно высока вероятность, что будут и еще. Тут нет такого, что если ты уже больна волчанкой, то это значит, что ревматоидным артритом ты не заболеешь. Наоборот.

Сейчас описано более 200 аутоиммунных заболеваний и синдромов; во всех этих случаях иммунная система перестает “отличать своих от чужих” и начинает атаковать те или иные клетки организма. 

Общий принцип возникновения аутоиммунной реакции заключается в том, что количество потенциально опасных антигенов, попадающих в организм человека, настолько велико, что иммунная система, все время находясь “на взводе” и разучившись отключаться, сходит с ума и начинает атаковать здоровые клетки организма. С одной стороны, она путает некоторые белковые последовательности на поверхности здоровых клеток с белковыми последовательностями на поверхности опасных частиц. С другой стороны, иммунные клетки, способные обращаться против здоровых клеток организма, возникают всегда (как раковые клетки, это такая ошибка, сбой). Но здоровая иммунная система не выпускает такие агрессивные иммунные клетки из костного мозга, где они производятся. А перегруженная иммунная система случайно их пропускает.

Вообще аутоиммунную реакцию можно представить себе в виде бочки, которая примерно у каждого четвертого на треть заполнена (это генетическая предрасположенность). Дальше в бочку “доливаются” влияния среды, и в какой-то момент вода стоит “горкой” над верхним краем бочки, и достаточно какой-то одной последней капли, чтобы вода бурно перелилась через край.

***

Главные вопросы в медикаментозном лечении аутоиммунных заболеваний сейчас, это

(1) как понять, какие именно элементы сложнейшей системы иммунного реагирования вышли из строя у данного конкретного человека, чтобы не глушить всю иммунную систему сразу (многие больные сейчас вынуждены пожизненно принимать иммуносупрессанты, у которых побочные эффекты иногда перевешивают пользу);

(2) как разработать прицельные вмешательства с минимумом побочных эффектов, которые приводили бы иммунную систему в нормальное, сбалансированное состояние;

(3) можно ли диагностировать “аутоиммунную готовность” до начала развития заболевания, и если да, то стоит ли проводить “предварительную диагностику”? Будут ли людей принимать на работу и давать им страховку, если про них будет известно, что у них, скажем “90%-ная готовность к аутоиммунному заболеванию в течение ближайших 2-х лет”?

(4) Как проводить профилактику, когда аутоиммунная готовность есть, а симптомов еще нет? Желательно не используя при этом дорогущие препараты (например, антитела трансгенных мышей), у которых в качестве побочного эффекта значится “в несколько раз повышает вероятность развития лимфомы”?

…

Из влияний среды самыми мощными являются тяжелые металлы, токсичные отходы производства — и химикаты, которыми пропитано все, что нас окружает. Рост распространенности аутоиммунных заболеваний сильно коррелирует с развитием химической промышленности. Пестициды, гербициды, антипирены, ароматизаторы, стабилизаторы, подсластители, растворители и красители. И т.п. Мы их вдыхаем, пьем, едим, мажем на себя, прикасаемся к ним постоянно. Исследования длительного влияния того или иного нового химиката не проводятся, прежде чем он допускается на рынок. Просто неизвестно, что они с нами делают, и что они делают с нашими детьми (в одном известном исследовании было обнаружено, что в пуповинной крови младенцев, еще до того, как они сделали первый вдох, присутствуют по крайней мере 287 синтетических химических соединений (наверняка и больше, просто их не идентифицировали)).

Мы уже давно признали, что некоторые химикаты могут вызывать рак. Мы называем их канцерогенами. А вот специального термина, обозначающего “может вызывать аутоиммунные заболевания”, нет. Пора уже ввести в обиход термин “аутогены” или “аутоиммуногены”.

Из других средовых влияний, наполняющих “бочку” гиперреактивности иммунной системы, важно отметить вирусы. В первую очередь — вирус Эпштейна-Барр (мононуклеоз), вирус коксаки. У всех, кто болен системной красной волчанкой, есть в крови высокий титр антител к вирусу Эпштейна-Барр, при этом он появился там за десять лет до диагноза СКВ (была возможность посмотреть в ретроспективе, т.к. анализы крови американских военных сохраняются в базе данных много лет). (Что с нами сделает ковид, тоже пока неизвестно. – ДК.)

Отдельной строкой идут препараты ртути. Они содержатся, в частности, в вакцинах от распространенных инфекционных заболеваний, а также в крупной рыбе. Прививать важно, из общеэпидемиологических соображений, но важно разобраться, что содержится в той вакцине, которую вам предлагают, и есть ли менее токсичные альтернативы. (Тут отдельно про мультивакцины и про протокол прививок для младенцев с уже так или иначе уязвимой иммунной системой.)

Хронический стресс дезориентирует иммунную систему. Травмирующие воспоминания из прошлого оставляют глубокий след. Сам опыт хронической болезни служит огромным источником стресса. Размышления о будущем возможном ухудшении состояния очень угнетают, пугают и усиливают психическое напряжение.

***

Важный момент: Близнецовые исследования показали, что предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям определяется примерно на 30% генами и примерно на 70% средовыми влияниями. На гены мы непосредственно повлиять не можем, а вот на среду — в какой-то степени все-таки можем (см. метафору бочки выше). 

Сегодня только одну статью прочитала. Это ретроспективное сравнительное исследование.

Взяли 54 данные пациентов Центра функциональной медицины, прошедших лечение от ревматоидного или псориатического артрита (подбор питания и протоколов детоксификации, а также систематические встречи с коучем здоровья) в дополнение к стандартному лечению, назначенному ревматологом. Подобрали по базе контрольную группу такой же величины, получавшую только стандартное лечение, уравняв с экспериментальной по демографическим данным. Правда, в экспериментальной группе оказалось несколько человек, вообще не принимавших стандартное медикаментозное лечение (в контрольной группе все принимали его).

Сравнивали показатели физического и психического здоровья, а также боли “на входе” и “на выходе” (через 12 недель). Обнаружили, что в группе, где была настройка протоколов питания и детоксификации, значимо лучше стало с физическим здоровьем, и боли стало меньше (по сравнению с группой, получавшей только стандартное лечение; коэффициент значимости p<0.001). После того, как учли различия в психическом здоровье к моменту начала исследования, обнаружили, что и психическое здоровье в группе, получавшей лечение в Центре функциональной медицины, значимо улучшилось, особенно заметно среди пациентов старше 55 лет. 

Что-то сработало, но питание ли, детоксификация ли, встречи ли с коучем здоровья по отдельности или все в комплексе, пока не понятно. Но результаты вдохновляют. 

PLOS One The impact of functional medicine on patient-reported outcomes in inflammatory arthritis: A retrospective study

 • Nicole Droz, Patrick Hanaway, Mark Hyman, Yuxuan Jin, Michelle Beidelschies, M. Elaine Husni

 • Published: October 8, 2020

 • https://doi.org/10.1371/journal.pone.0240416

К 1998 году уже набралось достаточно исследований ЭП, и Джошуа Смит провел и опубликовал первый мета-анализ. Он поднял вопрос, почему, если речь идет о здоровье, не рассматриваются выборки людей, живущих с хроническими заболеваниями? Его публикация была замечена, и после этого пошла волна исследований ЭП на выборках пациентов с разными диагнозами. Сам Смит работал с группой людей, часть которых была больна астмой, а часть — ревматоидным артритом, и обнаружил, что у тех, кто болел астмой, после ЭП улучшалась функция легких, а у больных артритом уменьшалась болезненность суставов и улучшалась подвижность. Причем масштаб улучшений был сопоставим с успешным медикаментозным лечением. В последующей знаменитой публикации Смит предположил, что ЭП может быть эффективной поддерживающей терапией хронических заболеваний. 

Впоследствии было показано, что наибольший терапевтический эффект ЭП оказывает на людей, у которых средняя интенсивность симптомов — не слишком низкая и не слишком высокая. Если сочетать ЭП с упражнениями на распознавание эмоций, то такая программа оказывается весьма эффективной для улучшения качества жизни людей с фибромиалгией (у них ослабевает боль, снижается тревожность, появляется больше энергии). ЭП оказалось полезным для людей с синдромом раздраженного кишечника — интенсивность симптомов болезни снизилась, и эффект продолжал быть заметным через месяц и через три месяца после письменного “вмешательства”. Пациентам, больным раком, ЭП помогает наладить сон, ослабить болевой синдром и уменьшить количество обращений к врачу. ЭП после инфаркта миокарда улучшает долгосрочный прогноз и повышает вовлеченность пациентов в процесс лечения и профилактики рецидивов. В целом, чем меньше у человека реальной социальной поддержки, тем более полезным оказывается ЭП (особенно для женщин). Есть исследования, показывающие, что ЭП о родах и жизни в послеродовой период помогает противостоять развитию послеродового стрессового расстройства и послеродовой депрессии (в особенности для мам, чьи дети после рождения попали в реанимацию). 

Когда мы рассматриваем влияние ЭП на течение болезни, важно учитывать три группы факторов: биологические механизмы болезни, социальные и эмоциональные факторы, связанные с болезнью, и то, как поведение человека может влиять на симптомы болезни (предотвращать, ограничивать или усугублять). 

Показано, что ЭП улучшает процессы заживления хирургических ран. Неясно, влияет ли оно на показатели хронического стресса. Раковые клетки оно явно не убивает, и важно понимать, что это не ни в коем случае не панацея, и даже не лекарство, скорее, а одна из полезных привычек в контексте здорового образа жизни. 

Опыт жизни с болезнью очень сильно влияет на психику. Помимо того, что это комплекс травмирующих переживаний, как острых-разовых, так и длящихся, хроническое воспаление в организме всегда затрагивает и мозг, порождая тревожно-депрессивные состояния.

Некоторые болезни и/или симптомы считаются постыдными и неприемлемыми, и человек не может поделиться своими переживаниями, связанными с ними, ни с кем, что усугубляет стресс. Погруженность в себя, внимание к нюансам телесных ощущений может обострять их и повышать тревожность. ЭП может помочь разорвать этот порочный круг замалчивания и тревожности, и стать тем, что может запустить “восходящую спираль” изменения поведения в сторону улучшения качества жизни. 

Писать при этом можно об опыте болезни, можно о детских травмах — важно писать о том, что действительно сильно волнует, а никому особо не расскажешь. В жизни с хронической болезнью таких моментов очень много — изменения в близких отношениях, изменения в сексуальности, страхи, ограничение возможностей, опыт унижения во взаимодействии с государственной системой, смерть, духовный кризис и поиск смысла. Обо всем этом можно и нужно писать.

Важно отметить, что не только травмирующие переживания, но и триумфы, победы, значимые достижения, чудеса и огромные “нечаянные радости” требуют интеграции в нашу жизненную историю, и поэтому о них тоже полезно писать, используя метод ЭП. Конечно, лучше всего, когда есть внимательные, настойчивые и терпеливые друзья, с которыми можно поговорить, но не у всех они есть, к сожалению. И тогда лист бумаги очень выручает. 

***

Исследований ЭП в контексте клинической депрессии немного; в целом обнаруживается тенденция к уменьшению выраженности симптомов депрессии, если письменное вмешательство проводится не в остром состоянии (в остром оно противопоказано). Пеннебейкер и Смит рекомендуют максимально структурированное письмо, ориентированное преимущественно на позитивные аспекты опыта (поиск позитивных последствий тяжелых ситуаций; письмо о лучшем возможном будущем “я”; письмо о саморегуляции; письмо о возможных вариантах решения проблемы). Можно использовать ЭП как домашнее задание между терапевтическими сессиями или прямо во время сессий. 

Одним из ключевых аспектов тревожно-депрессивных состояний является руминация — непродуктивное “пережевывание” навязчивых мрачных мыслей. Также один из аспектов, связанный с последствиями травмирующего опыта — это т.наз. низкоуровневое мышление (механистическое, упрощенное). Показано, что ЭП эффективно снижает руминацию и помогает вернуться к более высокоуровневому мышлению. У ослабления руминации есть мощный побочный эффект: если заниматься ЭП перед сном, вероятность бессонницы гораздо меньше.

Гораздо больше исследований ЭП в контексте посттравматического стрессового расстройства. Этим занимается Дениз Слоан, и ей удавалось в некоторых исследованиях подобрать такие сочетания длительности и частоты письма и инструкций для письма, что у части испытуемых диагноз ПТСР был снят. 

***

Довольно много исследований ЭП проводится в контексте системы образования. Показано, что 10 минут письма, помогающего выразить и осмыслить свои чувства в связи с предлагаемым лекционным материалом (особенно, если учащимся предлагается установить связи между учебным материалом и своим личным жизненным опытом), приводят к лучшему усвоению материала и более творческой и активной его переработке. 

В преддверии экзаменов ЭП помогает снизить тревожность и увеличить объем доступной рабочей памяти, что приводит к более высоким результатам. 

После смены учебного заведения, ЭП в начале учебного года (с наводящими вопросами об опыте адаптации к новому учебному заведению) приводит к улучшению здоровья на 3-4 месяца и к более высокой успеваемости в течение всего учебного года. 

Полезно писать перед началом большого, серьезного и пугающего проекта. Полезно писать о сложной жизненной ситуации, решение которой неочевидно. В работе со школьниками и студентами было показано, что писать в блог и в мессенджер тоже полезно.