Как Ариэль Шварц предлагает работать с комплексным посттравматическим расстройством (К-ПТСР)? (часть вторая)

Вторая часть заметок по ходу чтения книги Ариэль Шварц про комплексное посттравматическое стрессовое расстройство.

Интрузивные симптомы К-ПТСР — это тревога, паника, флэшбэки, кошмары, гипербдительность и эмоциональная разрегулированность. На этой фазе работы основная цель — изучить личную историю человека, обратившись к ней с состраданием. Все навыки и ресурсы самоподдержки, освоенные на предыдущей фазе работы, окажутся полезными и на этой. 

Мы исследуем типичные паттерны мышления и то, как они влияют на наше состояние. Здесь Ариэль Шварц апеллирует к КПТ, перечисляя основные типы искажений мышления и вопросы, помогающие подвергнуть сомнению претензии некоторых убеждений на статус истинности (“Откуда я это знаю? Точно ли все будет именно так? Если мне не хватает информации, где/ как я могу ее получить, вместо того, чтобы гадать и пугаться”, и т.п.)

Она приглашает исследовать, как в семье, где мы росли, относились к чувствам, являлись ли какие-то чувства или переживания “запретными”. Она предлагает тренироваться распознавать свои чувства — и понять, какое сообщение передает нам каждая из основных эмоций.    

Дальше речь идет о том, чтобы научиться брать ответственность за свои поступки и свою часть коммуникации в отношениях — и научиться не брать ответственность за поступки и часть коммуникации, за которую отвечает партнер. Быть внимательными, говорить “нет”, когда что-то чувствуется неправильным, просить о помощи, когда она нужна. И смотреть, что при этом реально происходит в коммуникации и в переживаниях. (Тут я думаю про прекрасную книгу Ричарда Шварца, создателя подхода IFS, про коммуникацию в отношениях, она называется “You Are the One You’ve Been Waiting For”. – ДК)

Ариэль Шварц описывает понятие “окна толерантности” (к дистрессу), предложенное Дэниэлом Сигелом, и дает описание практик, помогающих распознать, где находятся “края” этого окна (по одну сторону окна толерантности — гиповозбуждение, по другую — гипервозбуждение) и удерживаться “на краю”, не “выпадая из окна”. В частности, она приводит в качестве примера одной из таких практик йогу. 

Освоив практики, помогающие выдерживать дистресс, мы можем после этого обращаться к болезненным воспоминаниям, например, используя письменные практики работы с травмой, в том числе методику Пеннебейкера, работу с автобиографическими воспоминаниями и с семейной историей. (Про это очень хорошо у Луизы де Сальво в книге “Письмо как путь к исцелению”. – ДК)

Очень важно при этом сохранять позицию сочувствия себе, чтобы удерживать внимание одновременно на безопасном настоящем и на страдании наших прежних-я в прошлом. Тогда получается интегрировать диссоциированные воспоминания (…и исцелить, избавить от длящегося страдания разные “отколовшиеся части”, как это делается в IFS. – ДК)

Симптомы депрессии при К-ПТСР (стыд, ощущение безысходности, безнадежности, внутренней пустоты и отчаяния) могут оказаться самыми непростыми для исцеления. Опыт множественной травмы оставляет человека с негативными заключениями о собственной идентичности, о других людях и об устройстве мира в принципе (…и это напоминает о работах Рассела Мирса. – ДК). 

Но надежда есть. Ариэль Шварц снова приглашает исследовать внутренние голоса самоуничижения, понимая, что это тоже такие защитные фигуры (“это все для твоей же пользы”). Она подчеркивает, что и депрессия — это тоже способ защиты психики от переживаний, с которыми иначе психика не чувствует в себе сил справиться. Это может быть, например, огромное горе; чтобы быть с ним, нужно быть в контакте с источником еще более могущественного сочувствия себе. Тут бывает очень важна и соматическая психотерапия, чтобы не только “голова”, но и все тело могло рассказать свою историю, завершить незавершенные процессы, быть услышанным и принятым. И тогда на этой грани между “понятным” и “не имеющим пока слов для выражения” рождается новое понимание, новое знание о себе и мире. Ариэль Шварц в этом месте цитирует Юджина Джендлина, философа и автора подхода экспириенциальной терапии, автора понятия “чувственно переживаемый смысл” (felt sense).

Поддерживающее внимание и сочувствие себе с фокусом на тело может включать такие практики, как массаж, акупунктура, йога, медитация, оптимальная физическая нагрузка и лечебное питание. Важен жизненный баланс, место для горметического (стимулирующего исцеление и развитие) стресса и для релаксации и отдыха внутри каждого дня. Ариэль Шварц перечисляет разные практики восстановления “тонуса” блуждающего нерва. 

Когда у нас появляется новый опыт позитивного самоощущения и самовосприятия, важно дать ему “врасти” и “укорениться”, потому что первой реакцией на него тоже может быть страх и защита (уж больно он непривычный). И когда мы к нему привыкаем и он становится для нас опорой, мы можем оглядываться на пройденный путь и спрашивать себя: “Что в жизни уже хорошо? Что хочется отпустить из жизни? Куда хочется теперь дальше? Вместе с кем? Что хочется создавать? Как наш опыт страдания и исцеления от травмы может послужить тому, чтобы помочь другим людям? Какие повседневные практики и ритуалы могут напоминать мне о том, что мне важно, и поддерживать меня в оптимальном состоянии, чтобы мочь воплощать то, что мне важно? Как напоминать себе о том, что может помочь в трудные моменты? Как растить свой сад?”

Как Ариэль Шварц предлагает работать с комплексным посттравматическим расстройством (К-ПТСР)? (часть первая)

Несколько недель назад я писала про “карту исцеления”, которая сложилась в результате чтения книг Донны Джексон Наказавы и Бессела ван дер Колка.

Сегодня (и завтра) я хочу посмотреть, что может добавить к этой карте книга Ариэль Шварц о комплексном посттравматическом расстройстве

Это, по сути, рабочая тетрадь для ориентировки в возможностях исцеления для тех, кто вырос в ситуации, где было много неблагоприятного опыта, и получил травму развития. 

Рассказывая истории клиентов, Ариэль Шварц предлагает читателю занять свидетельскую позицию и записывать всплывающие в ответ на это мысли, чувства и ощущения, тем самым помещая их в фокус внимания и используя письменную речь, чтобы из “комка” ощущений выстроить линейное последовательное рассуждение и историю. Это помогает обнаружить существующие в ней “лакуны” и противоречия. 

Ариэль Шварц подчеркивает важность формирования новых привычек, необходимых для того, чтобы можно было ими заменить стихийно сформировавшиеся реакции и автоматизмы, защищающие нас от крайне дискомфортных переживаний и состояний, связанных с опытом травмы. 

Мы движемся от “я могу быть только таким, потому что у меня было такое прошлое”, к “я могу выбирать, что мне сейчас делать и каким быть, потому что я хочу вот такое настоящее и такое будущее”.

Она описывает, какие именно факторы и сочетания факторов могут у некоторых людей приводить к возникновению К-ПТСР, и предлагает обратиться к автобиографическим воспоминаниям и семейной истории, чтобы лучше понять контекст, в котором происходило развитие человека. 

В случаях К-ПТСР очень важно, чтобы исцеление травмы, полученной в значимых отношениях, тоже происходило в отношениях (с терапевтом индивидуально и, возможно, с другими членами терапевтической группы). Книга для самостоятельной работы не заменит значимые отношения, но может помочь сориентироваться в том, какие виды терапии полезны при К-ПТСР. Ариэль Шварц перечисляет следующие направления: когнитивно-поведенческая терапия, диалектическая бихевиоральная терапия, десенсибилизация посредством движений глаз (EMDR), соматические терапии травмы (подходы Питера Левина и Пэт Огден), терапия внутренних семейных систем (IFS), терапия принятия и ответственности (АСТ), нарративная экспозиционная терапия (…это не то же самое, что нарративная терапия, созданная М.Уайтом и Д.Эпстоном. – ДК). Она также привлекает поливагальную теорию Стивена Порджеса для объяснения изменений в реакции на стрессовые события, присутствующих у людей с К-ПТСР. 

Она описывает значимость медитации и практики осознанности (в том числе структурированных практик, таких, как MBSR), дыхательных упражнений, релаксации и йоги как компонента многих терапевтических подходов к лечению К-ПТСР. Цель — научиться распознавать у себя состояния гипервозбуждения и гиповозбуждения и возвращаться в “окно толерантности” к стрессу. 

Ариэль Шварц отмечает эффективность нейрообратной связи как одного из возможных способов лечения К-ПТСР (…вот это я видела своими глазами, и это было поразительно. – ДК).

Она отмечает значимость позитивно-психологической ориентации на сильные стороны, ценности и умения для восстановления того, что может быть названо “надежной территорией идентичности” (вношу сюда термин из нарративного подхода. – ДК). 

Она перечисляет необходимые условия готовности к работе с болезненными переживаниями из прошлого и сложности, которые могут возникнуть в этой работе. Чтобы мочь работать с опытом травмы в прошлом, важно, чтобы в настоящем было достаточно безопасности и устойчивости. Если их пока нет, важно в первую очередь работать над тем, чтобы они появились; укреплять здоровье, толерантность к стрессу и жизнестойкость, организовывать необходимую помощь и поддержку сообщества. 

Она описывает трехфазный подход к работе с К-ПТСР: (1) настройка на переживание безопасности и работа с симптомами избегания; (2) работа с интрузивными симптомами; (3) работа с симптомами депрессии.

Симптомы избегания — это, в частности, отрицание прошлого и его влияния, подавление чувств, умаление переживаемого дистресса или “самообезболивание” при помощи злоупотребления веществами, едой или иными зависимостями. Все это — способы защититься от невыносимого дискомфорта, возникшие, когда человек не получал достаточной защиты и поддержки, “за неимением лучшего”. 

Симптомы — это, в первую очередь, информация, и существенная часть работы исцеления состоит в укреплении позиции открытости, внимательности, неосуждения и любопытства, чтобы мочь получить и понять эту информацию. Ариэль Шварц рассказывает читателям о практике радикального принятия (с ней можно познакомиться в книгах, программах и записях Тары Брах). При этом важна равностность в любознательном отношении к переживаниям любой эмоциональной окраски (никакие из них не “лучше” и никакие не “хуже”, они возникают и проходят, как волны или перемена погоды). 

Готовясь избавиться от прежних неэффективных защитных паттернов, надо понять, какими полезными привычками их можно заменить (это могут быть, например, дыхательные практики, центрирование, заземление, визуализации, практики принятия, медитация, физические упражнения, или письменные практики, обращение за помощью и поддержкой к другу или терапевту, погружение в природу, расхламление и упорядочение своей среды обитания). Вот возникает ситуация-триггер, “автопилот” направляет нас в сторону привычных способов почувствовать себя как бы лучше, но мы хотим, чтобы эта ситуация-триггер (а лучше даже — “сигналы о ее приближении”) запускали другую последовательность действий. 

Ариэль Шварц подчеркивает важность создания в жилище “уголка покоя и восстановления”, физического воссоздания в нем элементов воображаемого “безопасного места”, которое рекомендуется представлять себе во многих терапевтических подходах. Очень важно понять, какие именно сенсорные впечатления (цвета, текстуры, запахи, звуки) создают у вас ощущение “ах, как же тут хорошо, спокойно и безопасно” (…тут я думаю о “санатории антидепрессии и о Пинтересте как могущественном средстве подбора и коллекционирования таких образов. – ДК).

Также она подчеркивает важность привлечения “союзников”, важных поддерживающих фигур, реальных или воображаемых (в рамках того, что в нарративной терапии принято называть “жизненным клубом”. – ДК). 

(продолжение следует)

Как могут выглядеть “карта исцеления” и “маршрут исцеления”?

Когда я читала книги Донны Джексон Наказавы и Бессела ван дер Колка, я думала о том, как собирается “карта исцеления”, на которой есть разные “станции”, и как у каждого из нас складывается свой индивидуальный “маршрут исцеления”. Здорово, когда книги выступают в качестве путеводителя, направляющего поиск, и эти книги были для меня в 2017-2018 году как раз именно такими путеводителями. 

Если посмотреть на все эти книги (итого пять штук), там перечисляются вот такие “станции”:

 1. Осознанность / практика внимательности, распознавание собственных состояний. 

 2. Возвращение в физиологическое “окно толерантности” к стрессу, в том числе через дыхательные и двигательные практики, например, йогу, ци-гун или тай-цзи-цюань, а также танец и динамические медитации, и через погружение в природу.

 3. Сочувствие себе. 

 4. Психотерапия как опыт со-присутствия и принятия, ведущий к инсайтам  и интеграции. 

 5. Психотерапевтические техники и подходы, направленные на улучшение внутренней коммуникации, снятие бремени длящегося страдания и избыточной ответственности, а также интеграцию диссоциированных воспоминаний (в том числе EMDR и IFS). 

 6. Телесная работа, целительные практики воздействия на тело, в том числе массаж и акупунктура.

 7. Письменные практики, развитие осознанности и принятия себя через ведение дневника, написание автобиографических историй и истории семьи (в том числе отдельно выделяется методика Пеннебейкера для работы с эмоционально нагруженными воспоминаниями).

 8. Практики воздействия на мозг для оптимизации его функционирования и улучшения нейропластичности (нейрообратная связь, транскраниальная магнитная стимуляция). 

 9. Практики творческого самовыражения. 

 10. Практики оптимизации физиологического функционирования, в том числе направленные на снижение уровня воспаления (настройка питания, уменьшение токсической нагрузки на организм). 

 11. Практики групповой со-настройки и взаимодействия (музыкальные импровизации, театр).

 12. Дружба, включенность в сообщество, волонтерство.

 13. Осмысленная деятельность, направленная на противостояние притеснению, воспроизводящему травмирующие ситуации в жизни людей, и способствующая восстановлению авторства жизни. 

Что, как вам кажется, не вошло? 

Очень любопытно, какие области у вас более освоены, а какие — в зоне ближайшего развития?

Как работа с “частями” может привести к трансформации? (опыт Донны Джексон Наказавы)

В книге Донны Джексон Наказавы “Лучшее новейшее лекарство” есть момент, который меня поразил, наверное, глубже всех остальных. В нем много trigger warnings про тяжелую ситуацию в семье, поэтому читайте с осторожностью. И помните, что это история про исцеление. 

Когда Д.Дж.Н. стала заниматься практикой внимательности, у нее, что называется, “полез материал” — стали вспоминаться какие-то эпизоды из прошлого, которые она годами предпочитала не вспоминать. Она стала параллельно с занятиями практикой внимательности ходить на терапию. 

У ее отца был ревматоидный артрит с разными сопутствующими заболеваниями, и он умер в результате врачебной ошибки после операции на кишечнике, когда Донне было 12 лет. Отец был самым близким и важным человеком для нее. Навестив его в больнице после операции, Донна чувствовала, что что-то сильно не так, и ей потом стало казаться, что если бы она тогда настояла, что-то сказала врачам, то они бы ее послушали, обратили внимание, что-то исправили, и отец бы не умер тогда. Ей стало казаться, что отец умер именно из-за того, что она не настояла, не сделала то, что должна была. 

А мама ее этого всего не выдержала и сошла с ума. В основном тихо, она просто перестала “справляться с жизнью”, и все задачи “справляться” упали на детей. Никто не объяснял детям, что это у мамы психическое заболевание. Старшие сыновья, когда смогли, съехали к друзьям и подругам, а двенадцатилетней девочке податься было некуда. Она стала работать на двух работах (помимо учебы в школе). В будние дни вечерами помогала возвращать книги на места в библиотеке; в выходные убирала объедки и протирала столы в итальянском ресторанчике. У нее было четыре кота, которые давали ей утешение. Но однажды кто-то из этих котов нагадил на ковер, и, вернувшись из школы, Донна обнаружила, что мама всех котов убила.  

Когда на терапии Д.Дж.Н. это все обсуждала, терапевт спросила ее, действительно ли двенадцатилетний ребенок мог спасти отца? И действительно ли двенадцатилетний ребенок, оказавшись, фактически, сиротой, не чувствовал себя брошенным и преданным взрослыми (“если они действительно любили меня, то как они могли со мной так поступить?”). 

После этого Д.Дж.Н. почувствовала себя в глубоком кризисе. Ей казалось, что ее представления о жизни и самоощущение расколоты на три “тектонические плиты” — нынешний опыт болезни; травма и горе из детства; маска “эффективной, со всем справляющейся женщины-профессионала-и-хорошей-матери”. У нее было ощущение, что сама она проваливается в трещины между этими плитами. Тело не замедлило выразить это ощущение в симптоме — у Д.Дж.Н. обострилась экзема. 

И на этот момент пришелся запланированный трехдневный ретрит с Тарой Брах. Д.Дж.Н. сидела, пыталась медитировать, безудержно чесалась и плакала. 

В середине второго дня медитации произошло нечто. Внезапно Д.Дж.Н. почувствовала и увидела рядом с собой себя-двенадцатилетнюю, уставшую, тревожащуюся оттого, что она не справляется со всеми внезапно свалившимися на нее взрослыми обязанностями. Она почувствовала, что эти так знакомые ей, постоянно сопровождающие ее чувства, — это чувства этой брошенной двенадцатилетней “части”. Д.Дж.Н. обняла ее, как свою дочку, и направила в ее сторону всю возможную любовь, принятие, поддержку и понимание. Тут к ним присоединилась и шестнадцатилетняя-Донна, очень одинокий и печальный подросток, не верящий, что в жизни что-то будет хорошо. И ее Д.Дж.Н. тоже обняла. И внезапно она увидела себя-из-будущего, пожилую счастливую женщину, которая погладила ее по голове, провела пальцами по лицу — там, где обострение экземы было заметнее всего. И эта часть передала им всем очень мощное ощущение уверенности, что все будет хорошо.

Д.Дж.Н. развернулась к своим прежним-я, и рассказала им, что те ситуации, в которых они обнаруживают себя запертыми, закончатся, и жизнь наладится. “Ты стала писать книги, самые настоящие”, — сказала она двенадцатилетней части, которая когда-то мечтала стать писателем и не верила в возможность этого. “Ты выступаешь с лекциями перед большими группами людей, и то, что ты им говоришь, помогает им менять их жизнь к лучшему”, — сказала она шестнадцатилетней части, которая от застенчивости теряла голос, выходя в школе к доске. “Ты вышла замуж за своего лучшего друга, у вас прекрасные отношения, у вас двое чудесных детей, они тебя любят. Они прекрасные, и ты хорошая мама. Ты создала ту семью, в которой тебе хорошо, ту, в которой ты всегда нуждалась”.

Пожилая мудрая часть обняла их всех и сказала: “И это еще не все! Однажды утром, уже скоро, ты проснешься, и тебе будет хорошо с самой собой, ты будешь на своей стороне, с теплом и сочувствием”. 

Некоторое время они все сидели, вдыхая покой и уверенность. Потом Д.Дж.Н. почувствовала, что ее прежние-я уже не отдельно, а внутри нее, и она продолжает их всегда обнимать. “Я буду заботиться о вас”. И впервые она почувствовала что-то вроде гордости и способности дать себе, своим раненым частям, необходимую заботу. 

Через несколько дней Д.Дж.Н. обнаружила, что экзема, мучившая ее десятилетиями, доводившая ее до кровавых расчесов во сне, прошла полностью. 

Что можно сделать, чтобы ослабить бремя стресса, поддерживающее болезни? (взгляд Габора Мате)

Чем дальше читаю “Когда тело говорит “нет””, тем больше эта книга напоминает мне три другие: “Осколки детских травм” Донны Джексон Наказавы, “Тело помнит все” Бессела ван дер Колка и “Майндсайт” Дэниэла Сигела. Биография становится биологией. Когда у ребенка нет возможности получить помощь и защиту от взрослой поддерживающей фигуры, когда ребенок чувствует, что его с его чувствами и потребностями не видят, ребенок выживает, как может. Вот это вот внутреннее ощущение “тут никого нет, и не на кого положиться, поэтому придется приспособиться и как-то справляться с тем, что надо делать”. Доктор Мате — так же, как и Донна Джексон Наказава в книге “Лучшее новейшее лекарство” — говорит о значимости развития осознанности, понимания, что то, что было тогда, в прошлом, было в прошлом. А то, что происходит сейчас, происходит сейчас, и мы уже не дети, не настолько беспомощные и зависимые от окружающих, как раньше. У нас больше возможностей влиять на собственную жизнь, по крайней мере, по сравнению с тем, сколько их у нас было, когда мы были детьми. 

Доктор Мате пишет про ограничивающие убеждения, которые многие из нас, — тех, кому не досталось адекватного поддерживающего родительского внимания, — продолжают нести в себе. Эти ограничивающие убеждения исподволь руководят нашими решениями и поступками, определяя, в частности, ощущение “круто было бы так мочь, как другие могут, но я так не могу”. Вот некоторые из них: “Я должен быть сильным, нельзя быть слабым”. “Нельзя злиться”. “Если я буду проявлять гнев, меня не будут любить”. “Я отвечаю за всё (и за всех)”. “Я могу справиться с чем угодно”. “Во мне есть что-то такое, из-за чего меня невозможно любить”. “Я должна оправдывать свое существование, делая что-то полезное для других”. “Я заслуживаю заботы только тогда, когда мне совсем плохо”. Эти ограничивающие убеждения тоже являются источником хронического стресса. 

Доктор Мате говорит о том, что для того, чтобы ослабить бремя стресса, поддерживающее болезни, важно развернуться лицом к своей жизни, к тому, что не работает. Если тело говорит “нет” чему-то, чему я не в силах словами и поступками сказать “нет”, то чему именно? Где я отказываюсь от себя, от своей жизни? На что я обращаю недостаточно внимания? Что вышло из баланса? 

Но крайне важно, позволяя себе, наконец, задуматься об этом, делать это в контексте принимающих, поддерживающих человеческих отношений, чтобы не усугублялось ощущение “все плохо, и тут никого нет”. Это очень во многом про силу сообщества, про дружбу, про намеренное развитие способности видеть и слышать другого человека. Очень часто есть иллюзия, что если человек не жалуется и вроде как справляется, то он не нуждается во внимании и поддержке. Возможно, это фасад, хорошая мина при уж какой есть игре, одиночество как прОпасть. Невозможно построить мост с одной стороны. 

Это еще и про психотерапию, про пересмотр своей жизненной истории. Снова думаю о том, насколько рабочей именно в контексте того, что пишет доктор Мате, видится модель IFS (терапии внутренних семейных систем, где есть части-изгнанники, части-защитники и Селф, способное дать им сейчас то ощущение тепла, открытого и любознательного внимания, поддержки и защиты). 

У исцеления, согласно доктору Мате, есть семь составляющих:

 1. Принятие себя и сочувствие себе. Открытость и внимательность к своим переживаниям, без запрещения что-либо чувствовать, без осуждения. 

 2. Осознанность и эмоциональная компетентность. 

 3. В том числе, отдельным пунктом, умение отличать гнев, агрессию и протест от страха, тревоги, ощущения беспомощности и т.п. (с которыми ощущение гнева часто “склеено”). И конструктивно выражать несогласие и отказ. 

 4. Различание между своими чувствами и потребностями — и чувствами и потребностями других людей, и принятие решений с учетом этого различания. “Я делаю это потому, что я так решил_а, а не потому, что ситуация вынуждает меня и я не вижу выбора”.

5. Надежная привязанность, близкие, доверительные отношения и взаимная поддержка. Хотя бы один человек, с которым можно быть каким угодно или какой угодно, говорить о важном внутреннем без страха отвержения, без ощущения, что “надо быть удобной”. 

 6. Поступки, воплощающие авторство жизни, способность влиять на собственную жизнь. Пусть поначалу и сколь угодно малые. Пространство для самовыражения, для того, чтобы найти собственный голос. (Тут я думаю, в контексте “сколь угодно малого пространства для самовыражения”, про письменные практики; почему “написать историю о своей жизни с болезнью” может быть одним из шагов к исцелению. – ДК)

 7. Практики, церемонии и ритуалы, утверждающие собственную абсолютную ценность, право на существование и включенность в большее целое.

Что такое эмоциональная компетентность и как она связана со стрессом?

Дальше в книге “Когда тело говорит “нет”” доктор Габор Мате пишет про эмоциональную компетентность и ее связь со стрессом. И это тесно связано с исследованиями Пеннебейкера, о которых я писала раньше: хронические болезни чаще всего развиваются у тех, кто пережил в детстве травмирующее событие или рос в неблагоприятных обстоятельствах, где его потребности игнорировались, и дальше никому не рассказывал об этом. Потому что было некому и потому что не мог, не имел слов для чувств. 

Что такое эмоциональная компетентность? 

“Это способность осознавать, распознавать и называть свои чувства в тот момент, когда мы их испытываем; таким образом мы осознаем, когда именно мы испытываем стресс. 

Это способность эффективно выражать свои чувства, тем самым сообщая, заявляя о своих потребностях и поддерживая целостность наших эмоциональных границ.

Это умение различать психологический отклик, возникающий в ответ на текущую ситуацию, и тот отклик, который является “шлейфом” какой-то ситуации из прошлого. То, чего мы хотим и требуем от мира, должно соответствовать нашим актуальным потребностям, а не неосознанным, неудовлетворенным потребностям из детства. Если границы между прошлым и настоящим размываются, нам может казаться, что утрата или угроза утраты присутствуют там, где их на самом деле сейчас нет. 

Это осознание своих потребностей, нуждающихся в удовлетворении, а не подавление их для того, чтобы заслужить принятие окружающими или их одобрение.

Когда эти критерии не выполняются, мы испытываем стресс, нарушение гомеостаза, которое ведет к ухудшению здоровья”. (стр. 38)

Доктор Мате пишет, что многие его пациенты с хроническими прогрессирующими неизлечимыми заболеваниями — исключительно _приятные люди_, и приводит множество примеров их типичных паттернов коммуникации. 

Чтобы получить от мира хоть каплю тепла, ты должен (или должна) быть исключительно приятным и достойным человеком. Не жаловаться, не жалеть себя, не ныть, не “грузить окружающих собой”, не занимать слишком много места, мило улыбаться, шутить, когда тебе плохо. Со всем справляться самостоятельно, не просить о помощи, не быть уязвимым. Этим можно гордиться. “Хроническая болезнь — не для слабаков”. Даже когда тебя унижают в медицинской системе, обходятся с тобой совершенно несправедливо, твой гнев обращен на себя за “слабость характера”, а не на тех, кто ведет себя непрофессионально и неуважительно. 

Но это, пишет доктор Мате, не самость человека, а один из защитных механизмов, занимающих то место, где должна быть самость (…ну вот тут точно как с IFS списано. – ДК).

Я думаю тут о хитром (…и не работающем) механизме, который, кажется, в гештальт-терапии обозначается как “профлексия”. (Я не гештальт-терапевт, поэтому не претендую на точность.) Я имею в виду ситуацию, когда у человека есть неудовлетворенная потребность. Например, — возьмем для примера женщину, — она устала и нуждается в том, чтобы о ней позаботились. Например, покормили ее и принесли ей чаю. Или она чувствует себя одиноко и от этого уязвимо, и ей нужно подтверждение ее значимости в отношениях, какой-то знак внимания, чтобы ей сказали “я так рад, что ты есть в моей жизни, и вот почему”. Если она при этом в контакте со своими чувствами и ощущает себя в безопасности, почему бы ей не попросить об этом непосредственно, “словами через рот”? Некоторым удается. А вот при профлексии человек начинает обращаться с другими так, как ему хотелось бы, чтобы обращались с ним, но при этом не говорит прямым текстом, что ожидает симметричного ответа. Получается такой торг — я тебе сто актов заботы и внимания, и тогда, возможно, с некоторой вероятностью, я тоже получу что-то в ответ, хоть один акт заботы и внимания, в котором я нуждаюсь. Ведь не может же до окружающих не дойти, что я делаю то, что делаю, не только потому, что просто мне нравится это делать, а потому, что жду симметричного ответа. Спойлер: иногда не доходит и можно так и не дождаться, окружающие принимают заботу как нечто само собой разумеющееся. И тогда возникает обида: вокруг тупицы, слепые черти, я для них все, а они для меня ничего. Хорошо устроились, сели на шею и ножки свесили. Но только выражать эти чувства нельзя. Тогда тело может помочь, ну, как умеет. Прекрасная метафора нейродермита и прочих кожных проблем, кстати: “Я тут из кожи вон лезу, а вы не чешетесь”. Одна из возможных. Тоже способ телом сказать нечто, что нереально сказать словами. Потому что гнев, возмущение и обида — это же запретные чувства, если ты боишься, что тебя могут наказать, прогнать или забыть где-то, если/когда ты станешь неудобным. Нельзя “капризничать” и требовать “слишком многого”. 

Что пишет Габор Мате про особенности проживания стрессовой ситуации?

Доктор Габор Мате дальше в книге “Когда тело говорит “нет”” много пишет о механизмах стресса. В целом, благодаря Сапольски и многим другим, это достаточно широко известная информация, поэтому я особо вдаваться не буду, а напишу о том, что меня зацепило именно у Мате в контексте нынешней ситуации. 

Во-первых, достаточно очевидная вещь, что одно и то же событие, которое мы можем посчитать стрессовым, дает разным людям в разных ситуациях разную стрессовую нагрузку. Он приводит в качестве примера “увольнение с работы” и говорит: а если это был большой-пребольшой начальник, которому выдали “золотой парашют”? А если для него дело было не столько в деньгах, а в возможности заниматься делом и каждый день общаться с командой? Снаружи и не поймешь, если не спросишь “а какой смысл имеет для тебя это событие? есть ли что-то важное для тебя, что оно ставит под угрозу? лишает ли оно тебя доступа к значимым для тебя ресурсам и оптимальным для тебя жизненным условиям?” Более того, “попадает ли оно тебе в больное и уязвимое место, где у тебя в прошлом была травма?”

Во-вторых, хронический стресс влияет на все органы и ткани организма, меняет взаимодействие систем органов между собой. Т.е. когда мы смотрим на симптомы, мы должны учитывать, что человек находится в длящейся стрессовой ситуации, и это не может на него не влиять, в той или иной степени. При этом механизм стрессовой реакции в целом один, а вот запускаться она может чем угодно. Стрессор — это угроза, реальная или воображаемая, нарушающая гомеостаз организма. Угроза лишения важных ресурсов или условий для поддержания оптимальной для организма среды обитания. 

Человек, теоретически, сам может создавать свою среду, тут есть такие громкие слова, как авторство жизни и аутопоэз. Но на практике, есть очень много ограничивающих факторов, часто гораздо более мощных, чем сам человек (макросоциальных, таких как бедность и/или притеснение, например). И важно понимать, что есть еще этический конфликт, когда оптимальная среда для самого человека — это не та среда, которая оптимальна для тех, кого он любит, и так и так приходится чем-то жертвовать, что поддерживает существование длящейся стрессовой ситуации. Человеческой ситуации. 

В-третьих, д-р Мате пишет о том, что в исследованиях выделены три основных фактора, ведущих к стрессу: неопределенность, недостаток информации для принятия решений, ощущение потери контроля. Это такой “змей-горыныч”, три головы одного чудовища. (…и зовут его пока что “2020”…). В смысле, сейчас мы все имеем с ним дело, в дополнение к нашим личным локальным монстрам, которые дают неопределенность, недостаток информации для принятия решений и ощущение потери контроля. Интересно, что у кого-то эти глобальные и локальные факторы складываются, а у кого-то частично нейтрализуют друг друга (т.е., например, кому-то в локдауне становится легче и проще жить, потому что многие стрессовые факторы перестают влиять, когда меньше ходишь тушкой тела на работу). И тоже это индивидуально, и пока не спросишь, как человеку это “внутри”, в его собственном жизненном мире, то и не поймешь.

В-четвертых, он пишет о том, что забота о больном человеке — это тоже очень мощный хронический стресс, который постепенно разъедает здоровье, даже когда время постоянного ухода за больным уже закончилось.

И в-пятых, что мы научились отделять и подавлять свое восприятие ситуации как угрожающей нашему выживанию и благополучию, поэтому мы продолжаем оставаться в этой ситуации, ничего с ней не делая, не покидая ее и не пересматривая свои способы адаптации. Но от того, что нам “нормально вроде”, ситуация не перестает быть стрессовой и организм не перестает выдавать реакцию хронического стресса. То, что мы научились это отделять и подавлять, во многих случаях еще в раннем детстве, когда мы не могли бы выжить без взрослых, как раз и сохранило нам жизнь. Но ценой нарушения работы системы, распознающей опасность. Она работает постоянно, давая нам этакий “гул” фоном, и нам очень трудно понять, на что же именно она сейчас реагирует. И это само по себе поддерживает неопределенность, недостаток информации для принятия решений и ощущение потери контроля. 

В ситуации динамической хронической болезни, когда неизвестно, когда наступит следующее обострение, как долго оно продлится и с какой именно потерей функций ты выйдешь в следующую ремиссию, если выйдешь в нее вообще, — система распознавания опасности всегда “на взводе”, и неопределенность, недостаток информации и ощущение потери контроля тоже всегда с нами. 

(И вот тут я думаю про терапию внутренних семейных систем (IFS), которая как раз помогает осознать, какие детские части-защитники продолжают командовать парадом, какие раненые детские части они пытаются защитить и от чего; и научиться давать самому себе теплое поддерживающее присутствие компетентного взрослого, не выгоняя себя-испуганного, себя-одинокого, себя-которому-плохо-и-больно, себя-негодующего-и-обиженного и пр., но слушая и бережно держа их всех. Очень не хватает сейчас этого теплого поддерживающего присутствия с собой; я имею в виду, что потребность в нем сейчас всегда высокая.)

Есть ли польза от применения терапии внутренних семейных систем (IFS) при ревматоидном артрите? (обзор исследования)

Сегодня читала статью про рандомизированное клиническое исследование (РКИ) применения модели терапии внутренних семейных систем (IFS) при ревматоидном артрите (РА).

Что делали?

Большой выборке пациентов (358 человек) предложили поучаствовать в программе, которая может потребовать еженедельно ездить на встречи в течение 9 месяцев. Большинство (259 человек) сказали: “ребята, вы что, у меня инвалидность, нет сил и все болит, а еще масса дел, между прочим”, и отказались. Еще 20 человек не подошли по отборочным критериям, в итоге осталось 79. Из них половину (39 человек) определили в экспериментальную группу, где было проведено 12 групповых сессий и 15 индивидуальных сессий с каждым участником в течение 36 недель (работала команда из 10 терапевтов, 1 вел группы, остальные вели индивидуальную работу). Вторую половину определили в экспериментальную “группу просвещения”, с ними была проведена одна групповая встреча, потом раз в месяц им посылали информацию про РА (но не связанную с психологической самопомощью) и исследователь звонил по телефону, чтобы ее обсудить.

Измеряли активность заболевания, самоотчет об интенсивности болевого синдрома и о количестве болезненных суставов, депрессию (по опроснику Бека), тревожность как личностную черту, физическое функционирование, качество сна, самоэффективность и сочувствие себе.

Выборка у них была такая, что “на входе” в целом ни у кого не было особо выраженной депрессии или тревожности, и, хотя у всех заболевание было активно (никто не был в ремиссии), в целом большинству помогала терапия (нестероидные противовоспалительные, стероиды, цитостатики и/ или ГИБП). На выходе получилось, что у тех, кто девять месяцев как штык тратил в среднем 4-5 часов в неделю на то, чтобы доехать и пообщаться в группе или индивидуально с терапевтом, стойко снизился болевой синдром и депрессия, но чуть-чуть.

Мне так и не стало понятно в результате, что сработало. Может, модель терапии ВСС. Может, сама готовность что-то так интенсивно делать для улучшения собственного здоровья. Может быть, изначальная бОльшая привилегированность этой выборки (это ж как надо жить, чтобы мочь вынуть и положить 4-5 часов в неделю на что-то). Про состав семьи, доход и обязанности людей, участвовавших в исследовании, я не нашла информации в статье. И средний возраст участников был 58 лет (90% женщины). Это значит, что у них, скорее всего, нет маленьких детей, о которых они должны заботиться.

Мне кажется, это очень громоздкое вмешательство получилось. Вложили очень много времени, на выходе получили стойкий, значимый, но небольшой результат. Я так поняла, что это было для участников программы бесплатно. Но если представить себе, сколько будет для участника стоить 12 групповых сессий и 15 индивидуальных с сертифицированным в этой модели терапевтом, боюсь, никакая пенсия по инвалидности это не покроет, даже если несколько месяцев подряд тратить ее только на это.

Модель исключительно красивая, тем не менее, и протокол, по которому работали терапевты, тоже красивый. Но у меня вопросы! А именно: можно ли это делать (а) онлайн? (б) короче? (в) письменно, сочетая с экспрессивным письмом по Пеннебейкеру? (г) с людьми, у которых можно диагностировать субдепрессивное состояние?

Думаю, официального исследования эти мои вопросы не дождутся  🙂

 Но все равно интересно.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23950186/

Что можно делать с последствиями неблагоприятного детского опыта?

Ну а делать-то что с последствиями неблагоприятного детского опыта? А то говорим о том, как биография становится биологией, и это звучит, как будто вообще прошлое однозначно предопределяет будущее, а это не так.

Что можно попробовать делать самостоятельно?

Главных направления три (…и это касается не только последствий неблагоприятного детского опыта, но также и профилактики массы заболеваний. – ДК):

 ⁃ способствовать нейропластичности и нейрогенезу;

 ⁃ снижать воспаление;

 ⁃ возвращать реакцию на стресс к норме, избавляться от хронического стресса, развивать стрессоустойчивость. 

Как именно? Вот что пишет Донна Джексон Наказава:

 1. Практиковать осознанность (внимательность, mindfulness). Изучать, как работает ваш разум (т.е. развивать навыки майндсайта, я о нем писала в одной из предыдущих заметок). 

 2. Создавать внутреннюю просторность, уменьшать реактивность — т.е. понимать, что так или иначе в любой ситуации возможен тот или иной выбор, и иметь возможность этот выбор осуществлять, а не действовать под руководством автопилота, порой бессмысленного и беспощадного. 

 3. Практиковать сочувствие себе. Создавать в воображении “пространство безопасности” и оптимальную среду для себя, и возвращаться туда для восстановления и утешения. (И постепенно “перетаскивать” его элементы в реальность.) Использовать самогипноз для контакта с источником внутренней мудрости и сострадания. 

 4. Возвращать внимание в тело, работать с телом так, чтобы в нем было комфортно жить. Тут Донна Джексон Наказава рекомендует йогу, телесно-ориентированные практики работы с травмой, динамические медитации (ходьбу, бег, тай-цзи-цюань и/ или ци-гун, танец).

 5. Уделять внимание тому, что вы едите; ориентируйтесь на “противовоспалительную диету”, повышение пищевой насыщенности вашего рациона (больше нутриентов на одну калорию), восстановление биоразнообразия кишечного микробиома, в том числе восстановление популяций саногенных бактерий (пробиотиков). 

 6. Писать о болезненном прошлом, используя методику экспрессивного письма Пеннебейкера (про нее отдельно напишу позже. – ДК.) 

 7. Собирать свои опоры, сильные стороны и ресурсы в “удостоверения идентичности” (очень хорошо подходят “карты” из “Метода доброты” Шахру Изади, про них тоже отдельно. – ДК)

 8. Практиковать самотерапию выразительными искусствами — рисовать, делать коллажи и т.п.

 9. Развивать и укреплять сообщество поддержки, дружеские отношения. 

И не только самостоятельно: 

Важно исследовать собственный детский и юношеский опыт, понять, что в какие моменты и периоды происходило, как это влияло тогда, какой заботы и защиты не хватило, как это продолжает влиять. Но это может быть непросто сделать самостоятельно (есть риск ретравматизации). Тогда на помощь приходит психотерапия. Сейчас есть много подходов, специально “заточенных” для работы с последствиями неблагоприятного детского опыта: соматическая терапия травмы Питера Левина, десенсибилизация посредством движений глаз (EMDR), терапия внутренних семейных систем (IFS), логотерапия, нарративная терапия и т.п. Так или иначе, для каждого человека создается своя рабочая последовательность шагов/вопросов/заданий/вмешательств, и тут важнее терапевт, с которым вы работаете, и отношения с этим терапевтом, нежели подход. 

Есть люди, для которых психотерапия, какая бы прекрасная она ни была, не работает. Но для них может сработать нейрообратная связь. (И про нее тоже отдельно.) 

В других своих книгах Донна Джексон Наказава пишет про другие методы непосредственного воздействия на мозг, такие, как транскраниальная магнитная стимуляция. Еще она пишет про свой опыт использования акупунктуры. 

За счет чего наша биография становится нашей биологией?

Сегодня продолжу рассказывать про “Осколки детских травм”: за счет чего наша биография становится нашей биологией?

Обычно у ребенка не хватает адаптационных возможностей, чтобы без потерь справиться с событиями и ситуациями, вызывающими чувство незащищенности (см. предыдущую заметку). Но примерно в 10% случаев такие обстоятельства не приводят к дезадаптации, а наоборот — к развитию “суперспособностей адаптации”. Однако этих детей важно рассматривать не как оправдание социальных обстоятельств и поведения взрослых, вызывающих чувство незащищенности (“не, ну а чо, меня били в детстве, а я вот нормальным человеком вырос”), а как исключение из правила.

Полное отсутствие стрессовых ситуаций в жизни не способствует оптимальному развитию ребенка. Сколько-то стресса в детстве и юности как раз нужно для оптимального совладания с трудностями в дальнейшей жизни. Но следует различать “нормальный стресс”, связанный с потерями, неудачами и неудовлетворенными желаниями, и хронический непредсказуемый токсический стресс (CUTS). Токсический стресс подрывает наше ощущение “себя”, ощущение собственного права быть, у нас развиваются представления, что с нами что-то фундаментально “не так”, и именно из-за этого с нами случаются плохие события; токсический стресс заставляет нас верить, что мы заслуживаем плохого обращения со стороны других людей. Хуже всего, когда источником токсического стресса для нас являются самые близкие люди, которых мы любим и от которых зависит наше выживание в детстве. Токсический стресс — это то, что развивается, когда нет отношений доверия и поддержки; а раз нет отношений доверия и поддержки, нет и возможности рассказать о событиях, вызывающих токсический стресс, выразить и осмыслить эти переживания, занять позицию по отношению к ним. Токсический стресс не “закаляет”, а разрушает.

(Тут я хочу вспомнить Дика Шварца и его терапию внутренних семейных систем: когда в жизни происходит нечто, с чем человек, а тем более ребенок, не может справиться сам, и рядом нет защищающего Другого, психика человека раскалывается на уязвимые части, испытывающие интенсивное страдание, которые отправляются в изгнание, потому что невозможно постоянно быть затопленным этим страданием, — и части-защитники, которые в меру своих способностей стараются сделать так, чтобы уязвимые части больше никто не обидел, а также, чтобы уязвимые части не вылезали из изгнания и не затапливали всю систему болью. И вот некоторые эти части-защитники действуют по принципу упреждающего удара: если тебе так больно, потому что родитель к тебе жесток и критичен, относится к тебе с презрением и т.п., давай я-защитник буду делать это заранее, постоянно, в твоей голове, чтобы (а) ты привел_а себя в соответствие с требованиями родителя, и у него/нее не было бы повода тебя костерить; и (б) чтобы, когда родитель все-таки начнет тебя унижать и стыдить, тебе это было бы уже не в новинку, и твоя чувствительность к этому бы снизилась. Но только этот защищающий голос внутреннего полицейского или палача мы продолжаем носить в себе, даже когда исходный источник токсического стресса не рядом или уже не существует.)

Ну так каковы же биологические механизмы воздействия травмирующих событий?

 • метилирование (эпигенетическая блокировка) генов, отвечающих за здоровую реакцию на стресс (в ДНК детей, изъятых из семей вследствие жестокого обращения, по сравнению с ДНК детей, живущих в благополучных семьях, было обнаружено около 3000 дополнительных метилированных локусов)

 • уменьшение объема серого вещества в гиппокампе, лобной коре, миндалине и мозжечке; при этом у девочек больше страдают области, отвечающие за эмоциональную регуляцию, а у мальчиков — области, отвечающие за контроль импульсивного поведения

• хроническое воспаление мозга, приводящее к дисфункции микроглии, уничтожению клетками микроглии не только ненужных нейронов, но также и нужных взрослых нейронов, и “новорожденных” нейронов в областях нейрогенеза в гиппокампе (есть исследования, указывающие на важную роль микроглии и дисфункции микроглии в генезе тревожных и депрессивных расстройств, а также шизофрении и болезни Альцгеймера; также есть исследования, показывающие, что при фибромиалгии присутствует воспаление гиппокампа и миндалины)

 • нарушение нервных путей, отвечающих за интеграцию работы различных областей мозга

 • при дополнительной “обрезке” избыточных нейронов, которая происходит в подростковом возрасте, люди, пережившие в детстве травмирующие ситуации, оказываются в неблагоприятных условиях — остающегося объема нейронов может не хватать для хорошей адаптации к новым жизненным задачам и возможностям, отсюда — нарушения в эмоциональной сфере, тревожные и депрессивные расстройства

 • снижение объема переносимой “аллостатической нагрузки” (аллостатическая нагрузка — это какой объем стресса будет вызывать нарушение функционирования организма, т.е. после чего он уже не “гнется”, а “ломается”) — возможно, за счет снижения чувствительности оси “гипоталамус-гипофиз-надпочечники”

Тут мы видим (а также читаем между строк) наши любимые слова и выражения: “нейрогенез”, “нейропластичность”, “нейровоспаление”, “микроглия”, “интеграция”, “восстановление физиологически нормальной реакции на стресс”. 

(про микроглию, нейровоспаление и нейропластичность Донна Джексон Наказава написала еще одну совершенно замечательную книгу, “Ангел и убийца”, обязательно про нее еще расскажу)