Tag: распознавание эмоций

В предыдущем пересказе статьи о том, какие факторы влияют на течение пост-инфекционного синдрома хронической усталости (СХУ), была упомянута работа специализированных центров. Мне стало интересно, что же там работает, с точки зрения пациентов, и я полезла посмотреть статью об исследовании опыта использования этого сервиса пациентами в Великобритании. 

Что пишут (а также какие я из этого делаю выводы):

1. Важна психологическая поддержка на этапе обследования и постановки диагноза, т.к. состояние “не знаю, почему мне так плохо” и “а вдруг я от этого умру или стану инвалидом”, а также ожидание результатов обследований — крайне стрессогенно. 

2. Если вы на 3-4 неделе после инфекции-триггера все еще чувствуете себя плохо, пора заводить дневник симптомов. С таким дневником вам проще будет взаимодействовать с врачами и отсеивать тех врачей, которые относятся к вам свысока и обесценивают вашу способность воспринимать сигналы вашего тела. 

3. Существенным источником стресса является стигматизация людей, живущих с хронической болезнью и инвалидностью, что вызывает ответную необходимость “симуляции здоровья”. СХУ до сих пор остается “парией” среди хронических заболеваний, и сам диагноз “СХУ” может восприниматься как стигма (“меня отправили на коррекционную программу для лентяев и симулянтов”). Поэтому на этапе сообщения диагноза также нужна специфическая психологическая поддержка, деконструкция доминирующих стигматизирующих представлений о СХУ. 

4. Просвещение пациентов о том, что такое СХУ, должно начинаться как можно раньше (фактически, через 3-4 недели после инфекции-триггера, если симптомы не прошли). Это помогает избежать формирования негативных заключений о собственной идентичности, подтверждает подлинность опыта пациента и его способность доверять своим ощущениям. 

5. Специализированные центры помощи пациентам с СХУ в Великобритании предлагают структурированные программы адаптации к жизни с болезнью, в которых есть четкие цели; сам процесс встраивания такой программы в свою жизнь (и выстраивания жизни по-новому вокруг программы и с опорой на полученные там знания и умения) вначале сложен. Лучше получается, если подходить к этому открыто, с интересом и доверием. Отдельную сложность для некоторых пациентов представляет перестройка на “маленькие шаги”, это фрустрирует и раздражает, т.к. хочется действовать как раньше. 

6. Крайне важно уделить время и внимание проживанию и осмыслению утрат, вызванных СХУ: предпочитаемого образа жизни, мечтаний, отношений, возможностей, в т.ч. материальных, и т.п. 

7. Важно уделить время анализу ожиданий пациентов от участия в программах помощи и сопровождения, т.к. очень часто есть ожидания “сделайте, чтобы у меня стало так, как было”, а это, к сожалению, в большинстве случаев невозможно. Важно дать время на переход от этих ожиданий к представлениям о том, что можно и с хронической болезнью жить достаточно хорошо, если уметь с ней обходиться и пересмотреть отношения с собственным телом и чувством личностной (не)состоятельности. Важно, чтобы помогающие специалисты ориентировали и поддерживали пациентов в постановке новых целей. 

8. Дневник симптомов/ состояний снова оказывается очень важен на начальном этапе участия в программах помощи и сопровождения, чтобы обращать внимание на малые изменения в качестве жизни, связанные с освоением таких навыков, как осознанность, замедление и “планирование вокруг отдыха и восстановления”. 

9. Идет смещение фокуса от “достижений” и “настоящего как ступеньки к будущему” на “смыслы и качество проживания жизни”, и “настоящего момента как самоценности”. 

10. Важно, чтобы при предоставлении услуг центр помощи и сопровождения людей с СХУ обеспечивал разные возможности участия (как очное, так и удаленное). При этом для людей в достаточно тяжелом состоянии важен аутрич-сервис, посещение на дому. 

11. Важно обращать внимание на такие особенности характера и личности пациентов, как высокая тревожность, способность к распознаванию и выражению эмоций, готовность к открытому общению или избегание ситуаций, способных вызвать ощущение неловкости и стыда, категоричность/ ригидность критериев личностной состоятельности, ощущение контроля или потери контроля над собственной жизнью (в т.ч. выученная беспомощность). Программа поддержки и сопровождения должна иметь разные варианты (“треки”) с учетом различий в перечисленных особенностях. 

12. Хотя некоторые пациенты вначале с подозрением относятся к участию в группах, считая, что это будет “уныло” и “там сплошные лузеры”, опыт участия в группах оценивается как очень ценный и позитивный, т.к. это опыт принятия и признания подлинности опыта, поддержка, а также возможность взаимного обучения. Атмосфера безопасности в группе очень важна, также как и акцент на сильные стороны и умения, помогающие справляться. 

13. Опыт взаимодействия с врачами, психологами и социальными работниками в центре поддержки и сопровождения описывался как “хороший”, если помогающие специалисты проявляли терпение, открытость, дружелюбие, осведомленность о СХУ, общались в поддерживающей, ободряющей, вдохновляющей манере, относились к пациенту на равных, как к партнеру в процессе лечения и как к эксперту по его собственной жизни. 

14. После завершения структурированной программы важно, чтобы пациент был подготовлен к выходу в “самостоятельное плавание”. Важна возможность снова обратиться к помогающим специалистам за поддержкой. Также важны регулярные “встречи выпускников программы”, на которых можно поделиться своим опытом и получить поддержку. Полезными оказываются рабочие тетради, заполняемые на последних встречах структурированной программы, содержащие такие вопросы, как: “Каковы мои дальнейшие цели?” “Что я буду делать, чтобы их достичь?” “С какими препятствиями я могу столкнуться на этом пути?” “Как я буду обходить или преодолевать эти препятствия?” “Какие умения, знания и навыки остаются со мной после этой программы?””По каким признакам я могу распознать начало ухудшения состояния?” “Что я буду предпринимать, распознав, что у меня начинается ухудшение состояния?”

Broughton J, Harris S, Beasant L, Crawley E, Collin SM. Adult patients’ experiences of NHS specialist services for chronic fatigue syndrome (CFS/ME): a qualitative study in England. BMC Health Serv Res. 2017 Jun 2;17(1):384. doi: 10.1186/s12913-017-2337-6. PMID: 28576141; PMCID: PMC5457632.

Выполняя вторую часть задания Триш Магьяри, Донна Джексон Наказава вспомнила, как после смерти отца и последовавшей за этим психической болезни матери она, двенадцатилетняя девочка, представляла себе, как внутри строит стену из красного кирпича, кирпич за кирпичом, отгораживаясь от всего, что причиняет боль. В этом склепе она была одна с обидой, чувством покинутости, гневом, страхом и отчаянием, но стена позволяла ей этого не чувствовать. Единственное, что она чувствовала в этом всем, — что ей очень одиноко.

Когда она рассказала Магьяри об этом, та сказала:

— Эта стена спасла тебе жизнь. Это было лучшее из того, что было тебе на тот момент доступно. Важно признать вклад этой стены и поблагодарить ее за то, как она защищала тебя тогда.

— Но вот эти сердитые и обиженные мысли, которые вертятся по кругу, — сказала Д.Дж.Н., — они сейчас мне ничем не помогают. Они как будто забивают собой речь моей души.

— А ты могла бы в нескольких словах описать, какая она, речь твоей души? Про что она?

— Любовь. Творчество. Горе.

Магьяри рассказала Д.Дж.Н., что тем из нас, кто склонен защищать себя от сильных чувств посредством интеллектуализации, достаточно легко сделать первый шаг в практике медитации — начать замечать, как скачет и мечется наш ум. Но в силу нашего прошлого опыта у нас может не хватать сочувствия себе, чтобы сделать необходимый второй шаг. Второй шаг — это сострадание к тому, как работает наш ум, к тому, какие мысли возникают в нем, к тому, как мы злимся, беспокоимся, ревнуем, оказываемся в тех или иных навязчивых состояниях. Чтобы у нас получалось медитировать, наша способность к сочувствию себе должна быть настолько же сильной, как и способность к самонаблюдению.

Но если наш мир распадается на куски, пока мы еще маленькие, если нам приходится справляться с тяжелыми обстоятельствами, которых мы не понимаем и на которые не можем повлиять, когда рядом нет взрослых, которые могли бы нам помочь разобраться, что произошло, предложить нам безусловную любовь, помочь понять и выразить горе и бессилие, которые мы чувствуем, — тогда мы переходим в модус выживания. И часто начинаем верить, что все эти плохие вещи случились с нами потому, что мы их заслужили, — потому что с нами самими фундаментально что-то не так. 

Если, когда мы были маленькими, с нами рядом не было человека, который мог бы утешить нас, отнестись к нам с теплом, добротой и сочувствием, — нам негде было этому научиться тогда.

Но что же делать теперь?

На неделю, оставшуюся до структурированной программы практики внимательности для снижения стресса, Магьяри дала Д.Дж.Н. следующие задания:

1. Когда замечаешь, что разум прокручивает пленки с записями сердитых и обиженных мыслей, обращай внимание, на какой скорости он их прокручивает. Куда указывает стрелка спидометра разума?

2. Обозначай эти прокручивающиеся в голове мысли как “старые привычки мышления”.

3. Подбери слова, которые хорошо описывают, какие именно это привычки. “Злоба”, “обида”, “жалость к себе” и т.п. Называй их вслух. Называй вслух возникающие чувства: “это раздражение”, “это усталость” и т.п.

4. Отслеживай, есть ли второй слой — отношение к чувствам: например, “самообвинение за то, что чувствуешь то, что не должна чувствовать”.

5. Если есть, отвечай на эту “вторую стрелу”, которая тебя ранит, словами, которые утешают и смягчают боль.

6. Возвращайся в “здесь и сейчас”, используя свой якорь внимательности (у Д.Дж.Н. это было дыхание).

Найти слова, которые утешают и смягчают боль, Д.Дж.Н. оказалось совсем не просто.

— А что ты делаешь для друзей, когда у них в жизни тяжелый момент? — спросила Магьяри.

— Я даю им понять, что я их люблю.

— А как?

— Я приглашаю их рассказать мне, что происходит. Я слушаю. Я даю им понять, что я их люблю и хочу понять. Я разворачиваю к ним свое сердце, как ухо, чтобы внять, впустить в себя.

— А к самой себе ты можешь развернуться вот так же, с любовью?

Д.Дж.Н. заплакала.

— Попробуй положить руку на сердце, вот так, и сказать себе слова, которые при этом приходят.

— “Прости меня”.

— Попробуй сказать “я тебя простила”.

“Откуда все эти слезы? Всего три слова, а такая буря?”

— Когда мы очень долго относимся к себе жестко и сурово, а потом в какой-то момент разворачиваемся к себе с любовью, — сказала Магьяри, — у нас может всплыть очень много горя, которое нам вначале трудно понять. На самом деле, не нужно сейчас пытаться понять, что это за горе и откуда оно. Оно не помешает практиковать внимательность. Чувствуешь сильные чувства — называй их, сталкиваешься со старыми привычками мышления — называй их, и вбрасывай во все это немного доброты к себе. Тренируй эту новую мышцу. Напиши “я тебя простила” на клейких листочках и наклей на все, на что дома часто падает взгляд.

***

Сказано — сделано. Д.Дж.Н. обклеила все клейкими листочками, но ей, как всегда, было очень интересно, как же это работает, если посмотреть с точки зрения нейрофизиологии. Она нашла исследование, где было показано, что если называть чувства словами, то активируются вентролатеральные зоны лобной коры — и снижается активность миндалины (внутренней “сигнализации”, которая “орет”, что все плохо, кругом враги и нельзя расслабляться). При этом снижается стрессовая реакция.

Вентролатеральные зоны лобной коры развиваются в предподростковом и подростковом возрасте, когда мы общаемся с людьми и пытаемся понять, что при этом происходит с нами — и с ними. То, насколько развиты эти области, зависит от окружения, в котором растет человек, и от качества общения в этом окружении.

Наш мозг заточен эволюцией для того, чтобы выживать. А чтобы выживать, нужно хорошо распознавать угрозу. Мозг умеет это делать очень хорошо. И чем чаще мы сосредотачиваем внимание на том, где кто нам как навредил, как нам было больно и какие неприятности маячат впереди, тем надежнее связь между нейронами, отвечающими за ориентацию на негативный опыт.

Но мы можем — осознанно и произвольно — укреплять и другие связи между нейронами. То, на чем мы сосредотачиваемся, что переживаем и о чем думаем, меняет наш мозг — и дальше мы решаем жизненные задачи этим новым мозгом. Радость и удовольствие перестраивают наш мозг так, что нам становится проще успокоиться и верить, что мы справимся, что бы ни происходило вокруг и внутри нас. Мозг перестраивается все время — это именно то, что он по жизни и делает, — но мы можем ему помочь, обеспечивая его необходимыми полезными веществами и определенным образом направляя внимание.

К 1998 году уже набралось достаточно исследований ЭП, и Джошуа Смит провел и опубликовал первый мета-анализ. Он поднял вопрос, почему, если речь идет о здоровье, не рассматриваются выборки людей, живущих с хроническими заболеваниями? Его публикация была замечена, и после этого пошла волна исследований ЭП на выборках пациентов с разными диагнозами. Сам Смит работал с группой людей, часть которых была больна астмой, а часть — ревматоидным артритом, и обнаружил, что у тех, кто болел астмой, после ЭП улучшалась функция легких, а у больных артритом уменьшалась болезненность суставов и улучшалась подвижность. Причем масштаб улучшений был сопоставим с успешным медикаментозным лечением. В последующей знаменитой публикации Смит предположил, что ЭП может быть эффективной поддерживающей терапией хронических заболеваний. 

Впоследствии было показано, что наибольший терапевтический эффект ЭП оказывает на людей, у которых средняя интенсивность симптомов — не слишком низкая и не слишком высокая. Если сочетать ЭП с упражнениями на распознавание эмоций, то такая программа оказывается весьма эффективной для улучшения качества жизни людей с фибромиалгией (у них ослабевает боль, снижается тревожность, появляется больше энергии). ЭП оказалось полезным для людей с синдромом раздраженного кишечника — интенсивность симптомов болезни снизилась, и эффект продолжал быть заметным через месяц и через три месяца после письменного “вмешательства”. Пациентам, больным раком, ЭП помогает наладить сон, ослабить болевой синдром и уменьшить количество обращений к врачу. ЭП после инфаркта миокарда улучшает долгосрочный прогноз и повышает вовлеченность пациентов в процесс лечения и профилактики рецидивов. В целом, чем меньше у человека реальной социальной поддержки, тем более полезным оказывается ЭП (особенно для женщин). Есть исследования, показывающие, что ЭП о родах и жизни в послеродовой период помогает противостоять развитию послеродового стрессового расстройства и послеродовой депрессии (в особенности для мам, чьи дети после рождения попали в реанимацию). 

Когда мы рассматриваем влияние ЭП на течение болезни, важно учитывать три группы факторов: биологические механизмы болезни, социальные и эмоциональные факторы, связанные с болезнью, и то, как поведение человека может влиять на симптомы болезни (предотвращать, ограничивать или усугублять). 

Показано, что ЭП улучшает процессы заживления хирургических ран. Неясно, влияет ли оно на показатели хронического стресса. Раковые клетки оно явно не убивает, и важно понимать, что это не ни в коем случае не панацея, и даже не лекарство, скорее, а одна из полезных привычек в контексте здорового образа жизни. 

Опыт жизни с болезнью очень сильно влияет на психику. Помимо того, что это комплекс травмирующих переживаний, как острых-разовых, так и длящихся, хроническое воспаление в организме всегда затрагивает и мозг, порождая тревожно-депрессивные состояния.

Некоторые болезни и/или симптомы считаются постыдными и неприемлемыми, и человек не может поделиться своими переживаниями, связанными с ними, ни с кем, что усугубляет стресс. Погруженность в себя, внимание к нюансам телесных ощущений может обострять их и повышать тревожность. ЭП может помочь разорвать этот порочный круг замалчивания и тревожности, и стать тем, что может запустить “восходящую спираль” изменения поведения в сторону улучшения качества жизни. 

Писать при этом можно об опыте болезни, можно о детских травмах — важно писать о том, что действительно сильно волнует, а никому особо не расскажешь. В жизни с хронической болезнью таких моментов очень много — изменения в близких отношениях, изменения в сексуальности, страхи, ограничение возможностей, опыт унижения во взаимодействии с государственной системой, смерть, духовный кризис и поиск смысла. Обо всем этом можно и нужно писать.

Важно отметить, что не только травмирующие переживания, но и триумфы, победы, значимые достижения, чудеса и огромные “нечаянные радости” требуют интеграции в нашу жизненную историю, и поэтому о них тоже полезно писать, используя метод ЭП. Конечно, лучше всего, когда есть внимательные, настойчивые и терпеливые друзья, с которыми можно поговорить, но не у всех они есть, к сожалению. И тогда лист бумаги очень выручает. 

***

Исследований ЭП в контексте клинической депрессии немного; в целом обнаруживается тенденция к уменьшению выраженности симптомов депрессии, если письменное вмешательство проводится не в остром состоянии (в остром оно противопоказано). Пеннебейкер и Смит рекомендуют максимально структурированное письмо, ориентированное преимущественно на позитивные аспекты опыта (поиск позитивных последствий тяжелых ситуаций; письмо о лучшем возможном будущем “я”; письмо о саморегуляции; письмо о возможных вариантах решения проблемы). Можно использовать ЭП как домашнее задание между терапевтическими сессиями или прямо во время сессий. 

Одним из ключевых аспектов тревожно-депрессивных состояний является руминация — непродуктивное “пережевывание” навязчивых мрачных мыслей. Также один из аспектов, связанный с последствиями травмирующего опыта — это т.наз. низкоуровневое мышление (механистическое, упрощенное). Показано, что ЭП эффективно снижает руминацию и помогает вернуться к более высокоуровневому мышлению. У ослабления руминации есть мощный побочный эффект: если заниматься ЭП перед сном, вероятность бессонницы гораздо меньше.

Гораздо больше исследований ЭП в контексте посттравматического стрессового расстройства. Этим занимается Дениз Слоан, и ей удавалось в некоторых исследованиях подобрать такие сочетания длительности и частоты письма и инструкций для письма, что у части испытуемых диагноз ПТСР был снят. 

***

Довольно много исследований ЭП проводится в контексте системы образования. Показано, что 10 минут письма, помогающего выразить и осмыслить свои чувства в связи с предлагаемым лекционным материалом (особенно, если учащимся предлагается установить связи между учебным материалом и своим личным жизненным опытом), приводят к лучшему усвоению материала и более творческой и активной его переработке. 

В преддверии экзаменов ЭП помогает снизить тревожность и увеличить объем доступной рабочей памяти, что приводит к более высоким результатам. 

После смены учебного заведения, ЭП в начале учебного года (с наводящими вопросами об опыте адаптации к новому учебному заведению) приводит к улучшению здоровья на 3-4 месяца и к более высокой успеваемости в течение всего учебного года. 

Полезно писать перед началом большого, серьезного и пугающего проекта. Полезно писать о сложной жизненной ситуации, решение которой неочевидно. В работе со школьниками и студентами было показано, что писать в блог и в мессенджер тоже полезно. 

Читаю Эмерана Майера дальше, там про стрессоустойчивость. Про то, что когда самки млекопитающих (мыши, крысы, обезьяны) в стрессе во время беременности и после родов (например, их периодически пугают резкими звуками и запахами хищников), они взаимодействуют с детенышами так, что у тех структурно меняется мозг, делая их более приспособленными к выживанию в опасной среде: недоверчивыми, менее любознательными, более асоциальными, менее чувствительными к боли. И потом эти детеныши-самки, родив своих детенышей, даже в безопасных условиях без стрессового фактора, взаимодействуют с ними таким же образом, как их матери с ними, что воспроизводит такие же структурные изменения мозга. Более того, у самок млекопитающих, подвергавшихся стрессу во время беременности, меняется состав микробиома в родовых путях, так что их детеныши получают другой набор бактерий, по сравнению с теми детенышами, чьи мамы не подвергались стрессу. И что если вырастить, например, мышат без микробиома (произвести их на свет путем кесарева сечения и дальше держать в стерильной среде и кормить и поить простерилизованным кормом и водой), они выжить-то выживут, но будут вести себя странно. И если им еще в младенчестве выдать корм с пробиотиками, они станут вести себя более похоже на нормальных мышей, а если выдать такой корм позже, то уже не особо поможет. Более того, если мышам перерезать волокна блуждающего нерва, передающие информацию от кишечника к мозгу, то какими пробиотиками их ни корми, на поведение это не повлияет.

(Тут хочется выразить почтение всем лабораторным животным, жизнь которых послужила научным открытиям.)

Люди, конечно, не мыши. Но есть подозрение, что стресс матери во время беременности (страх, горе, хронический конфликт в отношениях, бедность и т.п.) сказывается на развитии мозга ребенка и на его микробиоме. 

Интересно было прочитать, что, когда делали исследование структуры мозга взрослых людей, про которых было известно, что у них в детстве были неблагоприятные жизненные обстоятельства, у них у всех было изменение структуры мозга в сторону увеличения миндалины и ее большей активности (т.е. готовности распознавать опасность). Но при этом у некоторых из этих людей не было никаких психологических и соматических симптомов. Т.е. даже изменение структуры мозга под воздействием неблагоприятного детского опыта — это не приговор. Майер пишет про то, что главным защитным фактором, вкладывающимся в стрессоустойчивость, является развитие префронтальной коры больших полушарий (т.е. развитие таких функций, как осознанность, произвольность, рефлексия, то, что Дэниэл Сигел называет словом “майндсайт”, т.е. понимание работы собственного разума; там же и умение распознавать эмоции, и эмпатия).

Еще он рассказывает про красивое исследование (двойное слепое рандомизированное с дополнительной контрольной группой без стимуляции), где одну группу женщин кормили в дополнение к обычному рациону йогуртом с пробиотиком в течение месяца, а другую — идентичной по консистенции и вкусу смесью, но без пробиотика (а третьей контрольной группе не давали вообще никаких добавок). И дальше делали fMRT (функциональное сканирование мозга) во время выполнения задачи на распознавание и дифференциацию негативных эмоций. И обнаружили, что у группы, которая месяц ела пробиотик, распознавание лиц с негативными эмоциями (сердитых, печальных, испуганных) вызывает иную связную активацию областей мозга по сравнению с теми, кто пробиотик не ел. Это исследование подтверждает, что прием пробиотиков влияет на работу мозга, связанную с распознаванием эмоций, хотя бы на таком базовом уровне.